---
title: "Большое депрессивное расстройство у взрослых — подход к начальному лечению"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Большое депрессивное расстройство у взрослых — подход к начальному лечению


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джон Раш, доктор медицины Редакторы разделов:Питер П. Рой-Бирн, доктор медициныРоберт МакКаррон, DO Заместители редактора:Сара Свенсон, доктор медициныДэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен в: ВВЕДЕНИЕ —

Тяжёлая депрессия очень распространена и может привести к инвалидности. Депрессивные расстройства занимают13-е место в мире по причине инвалидности и смертности, с пожизненной распространённостью 12 процентов [1]. Национальные или региональные репрезентативные опросы в 21 стране оценивают, что распространённость тяжёлой депрессии за 12 месяцев составляет 5 процентов [2]. В Соединённых Штатах тяжелая депрессия занимает второе место среди всех заболеваний и травм как причина инвалидности, а персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) занимает20-е место [3,4].

Кроме того, тяжёлая депрессия часто повторяется. Более 40 процентов пациентов, восстанавливающихся после первоначального эпизода, испытывают рецидив в течение двух лет. После двух эпизодов риск рецидива в течение пяти лет составляет примерно 75 процентов [5].

В этой теме рассматривается начальное лечение большого депрессивного расстройства (ВДР), включая выбор схемы лечения, оптимизацию лечения и когда направлять на срочное лечение или к психиатру. Также рассматривается лечение некоторых других депрессивных расстройств, таких как персистирующее депрессивное расстройство (дистимия) и депрессия с смешанными характеристиками. Другие аспекты лечения депрессии обсуждаются отдельно.

Конкретные компоненты управления депрессией:

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами».)

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств».)

● (См.  «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

● (См. «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: специфические вмешательства и методы».)

● (См.  «Терапия поведенческой активации для лечения униполярной большой депрессии».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и семейная терапия».)

●(Связанные пути:  Большое депрессивное расстройство: начальная фармакологическая терапия у взрослых.)

Управление депрессией после начальной стадии лечения:

● (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение».)

● (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

● (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: исследовательское и нестандартное лечение».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

●**Большое депрессивное расстройство (ВДП)** – ВДП диагностируют у пациентов с анамнезом как минимум одного тяжёлого депрессивного эпизода и отсутствием истории мании или гипомании (таблица 1) [6]. В этой теме термин «большая депрессия» относится к МДД. Большая депрессия ранее была известна как «униполярная большая депрессия».

●**Тяжёлый депрессивный эпизод** — это период, длящийся не менее двух недель подряд, с пятью и более из следующих симптомов: депрессивное настроение, ангедония, бессонница или гиперсомния, изменение аппетита или веса, психомоторная задержка или возбуждение, низкая энергия, плохая концентрация, мысли о никчёмности или вине, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. По крайней мере одним из симптомов должно быть депрессивное настроение или ангедония. Серьёзный депрессивный эпизод может возникнуть при тяжёлых депрессивных или биполярных расстройствах, а также при других психиатрических расстройствах (таблица 2).

●**Фазы депрессии** – Испытания вмешательств для лечения депрессии часто используют специальные шкалы оценки депрессии для оценки тяжести симптомов и описания клинических исходов. Следующие часто используемые термины определяют фазы лечения (рисунок 1) [7]. Хотя эти определения полезны для концептуализации хода депрессии и оценки лечебных вмешательств, они не стандартизированы. В клинической практике термины «рецидив» и «рецидив» часто используются взаимозаменяемо, как и «ремиссия» и «восстановление».

• **Реакция** — это уменьшение симптомов депрессии на клинически значимую и определённую величину. Ответ обычно определяется как улучшение показателя симптомов на ≥50 процентов, которое всё ещё превышает порог ремиссии [8,9].

-**Частичный ответ** – Частичный ответ определяется как улучшение показателя симптомов на >30, но на <50 процентов. Однако определения, используемые в отдельных исследованиях, различаются [8,9].

- **Отсутствие реакции (без значимой пользы)** — Отсутствие ответа на лечение депрессии обычно определяется как изменение показателя симптомов на ≤30 процентов.

• **Ремиссия** – Ремиссия — это стабильное снижение симптомов ниже порога (или специфического порога) для диагностики. Исследования с использованием девятипунктного опросника здоровья пациентов (PHQ-9) часто определяют ремиссию как балл <5 (таблица 3). Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга (рисунок 2A-C) часто определяет ремиссию как балл <9.

• **Восстановление** — Восстановление происходит, когда ремиссия симптомов сохраняется в течение 8–24 недель [10-14].

• **Рецидив** — это возвращение симптомов депрессии до начала восстановления.

• **Рецидив** — это начало нового эпизода тяжёлой депрессии после восстановления после предыдущего эпизода.

НЕОБХОДИМОСТЬ СРОЧНОГО УПРАВЛЕНИЯ —

Первым шагом в управлении пациентами с МДД является определение, можно ли безопасно лечить их в амбулаторных условиях. Это включает оценку функциональных нарушений, тяжести симптомов и наличия суицидальных намерений или поведения. Перевод в отделение неотложной помощи для ускоренного лечения, включая оценку для стационарного лечения, обычно необходим для лиц, находящихся в непосредственной опасности самоповреждения (например, активного суицидального поведения и/или плана, неспособности заботиться о себе), риска причинения вреда другим или необходимости острой детоксикации от наркотиков или алкоголя, осложняющих управление депрессией. Люди, нуждающиеся в срочном лечении, обычно также выигрывают от направления к психиатру.

s="h2" роль="заголовок" aria-level="3">Активные суицидальные мысли или поведение — Мы направляем пациентов с неминуемым риском суицида в отделение неотложной помощи для оценки и возможной госпитализации. Выявить людей, находящихся в непосредственной опасности от самоповреждений, может быть сложно. Хотя более половины амбулаторных пациентов с депрессией испытывают суицидальные мысли, большинство не действуют по этим мыслям [15]. Пациенты, поддерживающие суицидальные мысли, имеют широкий спектр тяжести симптомов — от тех, у кого иногда возникают мысли «мне было бы лучше умереть», до тех, у кого мысли о самоубийстве навязчивы и возникают несколько раз в день. Пациенты, у которых есть конкретный план самоповреждений, доступные средства для его реализации и намерение это сделать, находятся в группе высокого риска, и мы направляем этих пациентов для экстренной оценки и лечения. Дополнительные признаки, указывающие на повышенный риск суицида, включают следующие [16-22]:

●Предыдущая попытка суицида (самый сильный фактор риска)

●Психотические симптомы

●Сильная тревога или возбуждение

●Увеличение употребления алкоголя и/или наркотиков

●Доступ к огнестрельному оружию

●Недавний рост ярости или гнева

●Выражения безнадёжности или отсутствия смысла жить

●История импульсивности или безрассудного поведения

Оценка риска суицида обсуждается отдельно. (См.  раздел «Суицидальные мысли и поведение у взрослых», раздел «Оценка пациента».)

Намерение навредить другим — Хотя абсолютный риск насилия у пациентов с депрессией низок, тем, чьи симптомы подвергают других риску неминуемого вреда, требуется срочное направление в отделение неотложной помощи. Это включает пациентов с проявленным агрессивным или насильственным поведением, либо которые сообщают о неминуемом плане навредить конкретным другим. Это также может включать тех, чья неспособность заботиться о зависимых людях, таких как дети, подвергает их непосредственному риску причинить вред. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

Неспособность заботиться о себе — Люди с депрессией, проявляющие тяжёлые функциональные нарушения и находящиеся в непосредственной опасности из-за отсутствия самозаботы, нуждаются в стационарном лечении. Например, это могут быть пациенты, которые не могут получать достаточное питание и имеют признаки обезвоживания или истощения объёма. Менее серьёзные степени функциональных нарушений включают неспособность одеться, встать с постели или выполнять обычные рабочие или домашние дела. Хотя пациентам с таким уровнем нарушения требуется ускоренное лечение и тщательный контроль, обычно им не требуется направление в отделение неотложной помощи, особенно если пациент получает адекватную поддержку семьи и/или друзей.

Психотические признаки или мания — Лица с симптомами психоза или мании требуют ускоренной оценки и лечения, обычно в стационарной психиатрической клинике. Психотические черты часто проявляются в виде бредов (ложных, фиксированных убеждений) или галлюцинаций; Мы подозреваем психоз у людей, которые выглядят отвлечёнными внутренними стимулами или проявляют выраженное возбуждение или психомоторную отсталость. Бредовые и галлюцинации связаны с повышенным риском самоповреждений и попыток суицида. (См.  «Психоз у взрослых: начальное лечение» и  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».)

Необходимость детоксикации от алкоголя или наркотиков — Пациенты с депрессией и сопутствующим расстройством употребления психоактивных веществ, которым требуется тщательное наблюдение для безопасной детоксикации от алкоголя или наркотиков, также получат выгоду от стационарного лечения [23].

ВЫБОР СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ ДЕПРЕССИЕЙ

Цели лечения — цели начального лечения — ремиссия симптомов и восстановление исходной функции [22,24,25]. Хотя ответ на лечение без ремиссии по-прежнему имеет клиническое значение и связан с функциональным улучшением, ремиссия является идеальной целью, поскольку она связана с лучшим прогнозом и более значительным улучшением ежедневной функции, чем реакция без ремиссии [26]. В качестве примера, в крупном исследовании из 3671 амбулаторного пациента с ВДР, получивших фармакотерапию и/или психотерапию, уровень рецидивов через 12 месяцев был выше у участников с ответом на лечение, но без ремиссии по сравнению с теми, у кого была ремиссия [27].

Совместное принятие решений — Учитывая клиническое равновесие между вариантами лечения для большинства пациентов и то, что эффективность лечения зависит от соблюдения, мы выявляем и интегрируем предпочтения и приоритеты пациентов в обсуждения выбора лечения и участвуем в совместном принятии решений для разработки плана лечения [7,26,28]. Мы оцениваем стоимость лечения и наличие у пациента доступа к доказательно обоснованной, качественной психотерапии. Дополнительные факторы, влияющие на выбор лечения для людей с МДД, включают предыдущий опыт лечения депрессии, а также количество и тяжесть предыдущих депрессивных эпизодов.

Подход к лечению, основанный на  тяжести — Мы обычно выбираем стратегии лечения, исходя из тяжести депрессии пациента (алгоритм 1) [28].

Определение тяжести — Степень тяжести депрессии определяется степенью функционального нарушения, а также количеством, частотой, интенсивностью и длительностью симптомов. Для оценки количества и частоты симптомов мы используем девятипунктный Опросник о здоровье пациентов (PHQ-9) для самоотчёта (таблица 3). PHQ-9 классифицирует симптомы следующим образом:

Лёгкая — от 5 до 9

Умеренный — от 10 до 14 лет

Умеренно тяжёлая — от 15 до 19 лет

Тяжёлые — 20 и выше

Однако выбор лечения для пациентов с МДД требует тонкого подхода, выходящего за рамки одноразового измерения симптома. Имея определённый балл PHQ-9, депрессию можно считать более тяжёлой, если у пациента более тяжёлые функциональные нарушения, более длительная продолжительность симптомов, ухудшающаяся траектория симптомов, сильные суицидальные мысли и/или поведение, а также наличие психотических признаков или кататонии (таблица 4).

Лёгкая большая депрессия — У людей с лёгкой депрессией (таблица 4) как минимум пять симптомов депрессии (таблица 1) и балл PHQ-9 от 5 до 9 (таблица 3). У них есть незначительные или отсутствующие функциональные нарушения, и у них нет тяжёлых суицидальных мыслей (например, конкретного плана и намерения действовать) или суицидального поведения [6]. Наш подход к лечению пациентов с лёгкой тяжёлой депрессией учитывает предпочтения пациентов, продолжительность симптомов и предыдущий психиатрический анамнез.

●**Отсутствие предыдущих депрессивных эпизодов и короткая продолжительность симптомов** – Для лиц с лёгкой степенью большой депрессии, симптомы которых длятся относительно короткое время (например, от одного до трёх месяцев), с минимальными функциональными нарушениями и отсутствием предыдущих эпизодов тяжёлой депрессии, мы рекомендуем активное наблюдение (внимательное ожидание) и физические упражнения (см.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Роль и выбор дополнительных методов лечения»). Лица, выбирающие активное наблюдение, физические упражнения и/или другое дополнительное лечение, нуждаются в тщательном наблюдении (например, от двух до четырёх недель) для мониторинга прогрессирования симптомов.

Очная психотерапия является разумной альтернативой для таких людей [7] (см. «Психотерапия » ниже). Интернет-психотерапия и другие дополнительные методы лечения также могут быть вариантами для этих пациентов, хотя существует ограниченное количество данных, подтверждающих их эффективность (см.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Роль и выбор дополнительных методов лечения»). Чтобы минимизировать чрезмерное лечение, обычно мы не используем антидепрессанты в этой группе пациентов, если только пациент не склонен к фармакотерапии или не развивает знакомые симптомы депрессии, которые ранее реагировали на медикаментозное лечение [28].

●**Предыдущие депрессивные эпизоды или более длительный период симптомов** — Для лиц с лёгкой формой ВДР, имеющих историю тяжёлой депрессии, сильное функциональное нарушение и/или более длительность симптомов (более трёх месяцев), мы рекомендуем либо психотерапию, либо антидепрессанты [20]. Мы основываем выбор психотерапии или антидепрессантов на предпочтениях пациента, стоимости и доступности психотерапии, основанной на доказательствах. Мы также учитываем предыдущее лечение антидепрессантами и наличие ремиссии с помощью антидепрессантов или психотерапевтического лечения. Выбор конкретного антидепрессанта или психотерапии обсуждается отдельно (см. раздел «Специфические компоненты лечения » ниже). Мы поощряем физические упражнения как дополнительное лечение, а другие дополнительные методы также могут улучшить симптомы. Однако в этой группе пациентов мы обычно не предлагаем дополнительные вмешательства как «самостоятельные» методы лечения. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств».)

Этот подход соответствует рекомендациям Американского колледжа врачей США, Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE), Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Американской психиатрической ассоциации [7,20,22,29].

Для пациентов с лёгкой формой большой депрессии данные о окончательном лечении ограничены [30]. Поддержка использования психотерапии и/или антидепрессантов для лечения лёгкой большой депрессии в первую очередь исходит из исследований людей с умеренными и тяжёлыми симптомами [7] (см. «Умеренная большая депрессия » ниже и «Тяжёлая депрессия » ниже). Один небольшой мета-анализ, оценивающий влияние тяжести симптомов на ответ на лечение, показал, что у людей с более лёгкой депрессией только психотерапия эквивалентна комбинированным вмешательствам (психотерапия плюс лечение антидепрессантами) [31].

Умеренная большая депрессия — У людей с умеренной большой депрессией (таблица 4) есть как минимум пять симптомов депрессии (таблица 1) и балл симптомов PHQ-9 от 10 до 19 (таблица 3). Это включает людей с «умеренной» и «умеренно тяжёлой» большой депрессией (см. выше «Определение тяжести»). Эти пациенты обычно имеют лёгкие или умеренные функциональные нарушения и могут иметь суицидальные мысли.

●**Выбор схемы лечения** – Для первичного лечения большинства людей с умеренной степенью большой депрессии мы рекомендуем лечение антидепрессантами или очной психотерапией. Физические упражнения и другие дополнительные вмешательства могут использоваться в качестве дополнительного лечения. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Роль и выбор дополнительных методов лечения».)

Для людей с умеренной степенью большой депрессии, имеющих предыдущую историю МДД, более длительную продолжительность симптомов (например, >6 месяцев), активные суицидальные мысли или выраженные функциональные нарушения, комбинированное лечение (например, фармакотерапия плюс психотерапия) является разумной альтернативой [32], хотя одновременное запуск двух методов может быть сложным для пациентов и повлиять на соблюдение. Комбинированное лечение обсуждается отдельно. (См. раздел «Тяжёлая большая депрессия » ниже.)

Поскольку очная психотерапия и антидепрессанты имеют схожую эффективность, выбор между ними зависит прежде всего от предпочтений пациента, доступа к лечению, качества доступной психотерапии и стоимости. Антидепрессанты, как правило, более доступны, удобны и дешевле, чем психотерапия [22,33]. Некоторые пациенты также предпочитают фармакотерапию [34]. В отличие от этого, некоторые предпочитают психотерапию антидепрессанту, отчасти потому, что хотят избежать побочных эффектов лекарств и/или минимизировать риск взаимодействия лекарственных средств. Психотерапия также может быть более оптимальной для людей с серьёзными жизненными стрессами или проблемами в отношениях.

Клинические испытания не подтвердили превосходство какой-либо конкретной комбинации медикаментов и психотерапии [22]. В результате мы используем тот же подход для выбора каждого метода комбинированного лечения, что и при выборе монотерапии. (См. разделы «Выбор конкретного антидепрессанта » ниже и «Выбор конкретной психотерапии ».)

Этот подход соответствует нескольким руководящим принципам практики, включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации, Американского колледжа врачей и NICE [7,20,22,29].

Сравнительная эффективность антидепрессантов, психотерапии и комбинированной терапии приведена ниже.

●**Эффективность монотерапии антидепрессантами по сравнению с психотерапией** — и лечение антидепрессантами, и психотерапия эффективнее плацебо, и имеют сопоставимую эффективность для начального лечения БДР [35-41]. Например, мета-анализ четырёх исследований с участием 775 человек показал, что монотерапия с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ) сопоставима с монотерапией антидепрессантом второго поколения (СГА; например, селективным ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС]) для достижения ответа (54,2 и 55,4 процента; относительный риск [ОР] 0,98; 95% ДИ 0,78-1,22) и ремиссии (40,8 и 43,8 процента; RR 0,93; 95% ДИ 0,79-1,10) [7,42]. Данные о tЭффективность каждого из них обсуждается ниже. (См. раздел «Специфические компоненты лечения » ниже.)

Психотерапия может оказывать более длительный эффект, чем фармакотерапия. Польза может сохраняться после курса психотерапии, тогда как польза антидепрессантов часто уменьшается после прекращения приёма лекарств [22,43]. Например, в мета-анализе 11 исследований (602 участника) рандомизированные на психотерапию чаще испытывали устойчивое улучшение симптомов при среднем нагляде в течение 15 месяцев, чем те, кто получал фармакотерапию [44]. Долгосрочная польза от психотерапии может быть получена за счёт того, что пациенты освоят навыки разрешения неадаптивных мышлений, более устойчиво реагируют на стрессовые жизненные события и снижают проблемное поведение.

Хотя машинное обучение, фармакогенетика и другие предиктивные модели находятся в стадии исследований, в настоящее время им не хватает достаточной дискриминации, чтобы определить выбор между психотерапией и фармакотерапией или выбор между конкретными антидепрессантами или психотерапий [45-57].

Тяжёлая тяжёлая депрессия — Тяжёлая депрессия (таблица 4) характеризуется семью-девятью симптомами депрессии (таблица 1), которые возникают почти каждый день, что подтверждается результатом ≥20 баллов по PHQ-9 (таблица 3). Люди с тяжёлой тяжёлой депрессией часто сообщают о суицидальных мыслях и поведении, а также демонстрируют выраженные функциональные нарушения. Признаки кататонии или психоза также указывают на тяжёлый уровень депрессии.

●**Время и место лечения** – Поскольку люди с тяжёлой депрессией чаще нуждаются в стационарном лечении, врачи должны оценить, можно ли безопасно лечить их в амбулаторной или частичной больнице (см. «Необходимость срочного лечения » выше). Тем не менее, пациенты, проходящие амбулаторное лечение, должны своевременно начать лечение, и врачи должны информировать их, что задержка лечения может задержать выздоровление. Лечение пациентов с тяжелой депрессивной депрессией в идеале должно включать направление к психиатру [22].

Амбулаторные пациенты с тяжёлой тяжёлой депрессией требуют внимательного наблюдения, особенно если у них есть суицидальные мысли и/или тяжёлые функциональные нарушения. Изначально мы видим таких пациентов каждые одну-две недели. Мониторинг первичного лечения антидепрессантами обсуждается отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Мониторинг начального лечения».)

Задержка лечения может продлить восстановление у людей с тяжёлой депрессией [58]. Например, мета-анализ трёх исследований (два наблюдательных и одно рандомизированное исследование, всего n = 486 пациентов с большой депрессией) показал, что ремиссия была более вероятна у пациентов с короткой продолжительностью нелеченого заболевания по сравнению с пациентами с более длительной продолжительностью (ОР 1,7, 95% ДИ 1,3-2,1) [59].

●**Выбор схемы лечения** – Мы рекомендуем комбинированное лечение с антидепрессантами и психотерапией для большинства пациентов с тяжёлой депрессией [28]. Монотерапия с антидепрессантами является приемлемой альтернативой для тех, кто не способен или не желает участвовать в психотерапии.

Для подгруппы лиц с тяжёлым ВДР, которым требуется быстрое начало лечения (например, с суицидальным поведением, кататонией, обезвоживанием или недоеданием из-за отказа от пищи), приемлемой альтернативой является электросудорожная терапия (ЭСТ) [29]. Для таких пациентов психотерапия и/или лечение антидепрессантами могут использоваться вместе с ЭСТ. (См. ниже разделы «Антидепрессанты » и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: начальное лечение антидепрессантами».)

Людям с симптомами психоза или кататонии следует получать лечение, направленное на эти симптомы. (См.  «Большая униполярная депрессия с психотическими признаками: острое лечение» и  «Кататония: лечение и прогноз».)

Мы поощряем физические упражнения или увеличение физической активности для усиления ответа на стандартное лечение у пациентов с тяжёлой депрессивной депрессией. Другие дополнительные вмешательства также могут улучшить симптомы. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Эффективность в особых группах населения».)

Использование фармакотерапии вместе с психотерапией, фармакотерапией или ЭСТ для начального лечения тяжелой большой депрессии соответствует нескольким практическим рекомендациям, включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации и NICE [20,22,24,29,60].

● **Секвенирование процедур для улучшения соблюдения процедур** — при рассмотрении комбинированного лечения или добавления дополнительных вмешательств важно адаптировать лечение под возможности и готовность пациента использовать несколько методов лечения. Даже у людей, которым может быть полезно комбинированное лечение, мы оцениваем возможность одновременного начала двух вмешательств и можем добавлять вмешательства последовательно (например, начинать антидепрессанты, а затем добавлять психотерапию) [61].

Такой подход может способствовать соблюдению лечения и позволить клиницистам более точно оценить эффективность конкретного вмешательства. Пациенты с депрессией часто испытывают трудности с лечением, даже при одном вмешательстве. В результате мы обычно отдаём приоритет выбору одного метода лечения и оценке его эффективности, а не сразу запускам нескольких вмешательств.

●**Эффективность комбинированного лечения по сравнению с монотерапией** — Обычно мы предпочитаем комбинированное лечение у людей с тяжёлой тяжёлой депрессией, поскольку ограниченные данные свидетельствуют о его превосходстве по сравнению с монотерапией с антидепрессантами или психотерапией. Например, мета-анализ показал, что добавление краткосрочной психодинамической психотерапии к антидепрессантному лечению было более эффективным для людей с высоким уровнем по сравнению с низкой базовой тяжестью депрессии [32]. Кроме того, исследование пациентов, госпитализированных с тяжёлой депрессией (n = 124), выявило более высокие показатели ответа (70 против 51 процента) и функционального улучшения у тех, кто был рандомизирован на межличностную психотерапию (ИПТ) плюс антидепрессант по сравнению с обычным лечением (психообразование и поддержка) плюс антидепрессант [62]. Преимущества IPT сохранялись до 12 месяцев.

Клинические исследования обычно не определяют конкретные подгруппы пациентов, которые наиболее вероятно получат пользу от комбинированного лечения, и большинство данных об эффективности комбинированного лечения включают людей с умеренной и тяжелой формой МДД. У таких пациентов комбинированное лечение сравнимо с монотерапией (с психотерапией или антидепрессантами). Хотя некоторые мета-анализы указывают на преимущество комбинированной терапии над монотерапией, другие обнаружили минимальные различия. Эти, казалось бы, несовпадающие результаты, вероятно, связаны с различиями в популяциях исследований и критериями включения исследований для различных мета-анализов. В качестве примеров:

•В сетевом мета-анализе 2023 года комбинация КПТ и СГА показала схожие показатели ответа на лечение (79 против 78 процентов; RR 1.02; 95% ДИ 0,65-1,62), ремиссию (55 против 57 процентов; RR 0,96; 95% ДИ 0,74-1,25), а также прекращение лечения по сравнению с монотерапией SGA [7,42]. В отличие от некоторых ранних мета-анализов, это исследование включало только фармакотерапические испытания SGA и было более избирательным при включении исследований.

•В мета-анализе 58 исследований (9301 участник) уровень ответа был выше при комбинированном лечении по сравнению с психотерапией (ОР 1,35; 95% ДИ 1,00-1,91) и антидепрессантами (ОР 1,30; 95% ДИ 0,98-1,73) [63], но различия не были статистически значимыми. Комбинированное лечение не было лучше монотерапии по показателям ремиссии или приемлемости лечения.

•В отличие от этого, более ранние мета-анализы показали, что комбинированная терапия превосходит монотерапию [31,64-68]. В качестве примера, мета-анализ 25 исследований показал небольшой эффект в пользу комбинированного лечения по сравнению с одной фармакотерапией (средний размер эффекта 0,31; 95% ДИ 0,20-0,43) и более низкий уровень отсевания при комбинированном лечении (коэффициент шансов 0,65; 95% ДИ 0,50-0,83) [64]. Отдельные анализы трёх подгрупп, проходивших КПТ (семь исследований), IPT (восемь исследований) или другие психотерапии (10 исследований), показали, что в каждом случае комбинированная терапия превосходит только антидепрессанты.

Несмотря на отсутствие надёжных доказательств в пользу комбинированного лечения у людей с тяжёлой депрессивной депрессией, мы обычно предпочитаем этот вариант, учитывая значительное влияние тяжелой депрессии на функцию, заболеваемость и смертность пациентов.

Как выбрать конкретный антидепрессант или тип психотерапии для людей с тяжёлой депрессией обсуждается отдельно. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Пациенты с тяжёлой тяжёлой депрессией» и «Выбор конкретной психотерапии » ниже, а  также «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение», раздел «Лечение».)

●**Электросудорожная терапия (ЭСТ)** – ЭСТ является эффективным методом лечения тяжёлой депрессии, но частота рецидивов после ремиссии высокая [69-73]. Он также связан с рисками безопасности, негативными последствиями, логистическими ограничениями и высоким уровнем отказов пациентов. Дополнительная информация об ЭСТ обсуждается отдельно. (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и  «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и  «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ОБРАБОТКИ

Антидепрессанты — Антидепрессанты обычно применяются при умеренных и тяжёлых депрессивных расстройствах благодаря их эффективности, доступности и приемлемости для пациентов. Отдельные пациенты с лёгкой тяжёлой депрессией также могут получить пользу от лечения антидепрессантами. Антидепрессанты могут использоваться в качестве монотерапии, в сочетании с психотерапией или в сочетании с дополнительными вмешательствами. (См. «Умеренная большая депрессия » выше, «Тяжёлая тяжёлая депрессия » выше и «Лёгкая большая депрессия » выше.)

Выбор конкретного антидепрессанта — Для пациентов с ВДР, чьё первоначальное лечение включает антидепрессанты, мы рекомендуем антидепрессанты второго поколения (СГА), такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС), исходя из их эффективности и переносимости в рандомизированных исследованиях. Конкретные препараты и рекомендации по выбору антидепрессанта, началу дозы, мониторингу и последующему лечению обсуждаются отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами».)

Эффективность антидепрессантов

●**Общие результаты** – Многочисленные мета-анализы рандомизированных исследований как в психиатрической, так и в первичной медико-санитарной популяции показали, что антидепрессанты улучшают скорость лечебного ответа (например, снижение исходных симптомов ≥50 процентов) и ремиссию [74-87]. Эти эффекты в целом согласованы в мета-анализах отдельных препаратов и классов антидепрессантов, независимо от исходной тяжести симптомов [87,88]. Терапия антидепрессантами также может улучшить качество жизни у людей с тяжёлой депрессией [89]. Репрезентативные мета-анализы включают следующее:

•Сетевой метаанализ 2018 года из 432 исследований включал 102 443 участника; Большинство исследований были краткосрочных (медианная длительность восемь недель) и оценивали амбулаторных пациентов (77 процентов), при этом большинство участников имели умеренную и тяжёлую депрессию. Все 21 антидепрессант первого и второго поколения оказались более эффективными, чем плацебо, в достижении как ответа (коэффициенты шансов [OR] от 1,37 до 2,13), так и ремиссии (операционные операции в диапазоне 1,23-1,98) [90]. Величина улучшения симптомов антидепрессантов по сравнению с плацебо была небольшой или умеренной (сводная стандартизированная средняя разница [SMD] 0,30; 95% CI 0,26-0,34). Вероятность прекращения лечения антидепрессантов также была выше по сравнению с плацебо (операции варьировались от 1,64 до 4,44).

•Мета-анализ 2012 года 37 исследований с более чем 8400 участниками с тяжёлой депрессией показал более высокие показатели ремиссии через шесть недель у тех, кто получал флуоксетин или венлафаксин по сравнению с плацебо (43 против 29 процентов; OR 1,82, 95% CI 1,66-2,00) [87]. Лечение антидепрессантами было эффективным у пациентов с лёгкой (50 процентов против 37 процентов ремиссии) и тяжёлыми симптомами (38 против 25 процентов ремиссии).

Сравнительная эффективность антидепрессантов по сравнению с психотерапией или комбинированным лечением обсуждается выше. (См. выше «Умеренная большая депрессия » и «Тяжёлая тяжёлая депрессия » выше.)

● **Пациенты в учреждениях первичной медико-санитарной** помощи — антидепрессанты продемонстрировали эффективность в лечении пациентов с тяжёлой депрессией, которые обращаются в учреждениях первичной медицинской помощи [85,91,92]. В качестве примеров:

•Мета-анализ 2009 года 14 исследований среди молодых пациентов первичной медицинской помощи в возрасте ≤65 лет) с депрессией показал, что ответ чаще происходил у пациентов, получавших СИОЗС (относительный риск [RR] 1,28; 95% CI 1,15-1,43) и трициклические антидепрессанты (TCA; RR 1.24; 95% ДИ 1,11-1,38) по сравнению с плацебо [85]. Медианные показатели, необходимые для лечения ТКА и СИОЗС, составляли соответственно 9 и 7; Показатели, необходимые для отмены из-за побочных эффектов, варьировались от 4 до 30 (ТКА) и от 20 до 90 (СИОЗС). (См.  раздел «Глоссарий распространённых биостатистических и эпидемиологических терминов», раздел «Статистика, описывающая размеры эффектов».)

•В сетевом мета-анализе 66 исследований (n = 15 161 участник) СИОЗС, СИОЗС, ТКА и тразодон все были выше плацебо в достижении реакции на депрессию и ремиссии [91].

●**Люди с хроническим м**Едические заболевания — антидепрессанты показали эффективность у людей с депрессией и сопутствующими заболеваниями. Например, в мета-анализе 2023 года среди людей с депрессией и широким спектром хронических заболеваний антидепрессанты эффективнее снижали симптомы депрессии, чем плацебо (SMD 0,42; 95% ДИ 0,30-0,54; умеренный размер эффекта) [93]. Антидепрессанты чаще вызывали реакцию на депрессию (ОР 1,54; 95% ДИ 1,14-1,94) и ремиссию (ОР 1,43; 95% ДИ 1,251,61). Другие мета-анализы показали аналогичные эффекты [94-97]. Хотя СИОЗС изучались в этой подгруппе пациентов шире, чем другие классы антидепрессантов, СИОЗС и ТКА также продемонстрировали эффективность [98,99].

●**Ограничения доказательств** – Мета-анализы могут переоценить клиническую пользу антидепрессантов в лечении депрессии [100-103], особенно по сравнению с их эффективностью в реальной жизни [104]. Методологические проблемы, способствующие этому эффекту, включают включение исследований низкого качества и смещённость публикаций. В качестве примера публикационного искажения систематический обзор исследований 12 антидепрессантов (12 564 пациента), представленных на рассмотрение в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), показал, что подгруппа опубликованных исследований (n = 51) с большей вероятностью сообщала о положительных результатах (94 процента положительных), чем зарегистрированные FDA исследования (n = 74; 51 процент положительных) [105]. Кроме того, FDA установило, что 23 процента положительных испытаний были отрицательными.

Другие факторы, ограничивающие силу доказательств в исследованиях антидепрессантов, включают гетерогенность исследований, методологическую вариабельность и высокий уровень плацебо-ответа [87,106,107].

Безопасность антидепрессантов — Решение о начале фармакотерапии должно учитывать побочные эффекты антидепрессантов. Классы антидепрессантов и отдельные препараты имеют разные профили побочных эффектов, которые обсуждаются отдельно (таблица 5). (См. раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Избегание специфических побочных эффектов».)

Нет чётких доказательств того, что антидепрессантное лечение людей с депрессией увеличивает средний риск суицидальных мыслей (например, суицидальных мыслей, действий по подготовке к попытке, попытке или нефатального самоповреждения или смерти). Однако может быть возрастной эффект; Антидепрессанты могут увеличивать риск попыток суицида (нефатального самоповреждения) или подготовительных актов у пациентов в возрасте от 18 до 24 лет в первые недели лечения и снижать риск у пациентов в возрасте 31 года и старше. Влияние антидепрессантов на риск суицида обсуждается отдельно. (См.  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых».)

Некоторые наблюдательные исследования показывают, что антидепрессанты как класс могут быть связаны с небольшим повышением риска смертности, диабета и инсульта [108-114] (см.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты » и  «Депрессия у взрослых: течение болезни», раздел «Всепричина»). В наблюдательных исследованиях трудно отличить, связано ли рост риска *с самим* употреблением антидепрессантов или с самой депрессией. Учитывая отсутствие надёжных доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между употреблением антидепрессантов и этими состояниями, а также значительный вред от нелеченной депрессии, эти данные не должны останавливать клиницистов от применения антидепрессантов при их признаках.

Дополнительная информация о побочных эффектах антидепрессантов рассматривается отдельно в разделе информации о лекарствах для каждого препарата, а также в темах, охватывающих классы антидепрессантов.

Психотерапия — Мы рекомендуем психотерапию как вариант для большинства пациентов с МДР, поскольку она показала эффективность в улучшении ремиссии по сравнению с плацебо и имеет минимальный вред. Психотерапия может сочетаться с фармакотерапией или дополнительными методами лечения или применяться как монотерапия. (См. выше «Выбор схемы лечения для пациентов с тяжёлой депрессией ».)

Выбор конкретной психотерапии — Обычно мы выбираем подходы психотерапии, которые доказали эффективность в рандомизированных исследованиях (таблица 6). К ним относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная психотерапия (ИПТ), терапия решения проблем (ПСТ), терапия поведенческой активации и краткосрочная динамическая психотерапия [20,22,67,115-118]. Хотя основные психотерапии кажутся одинаково эффективными для лечения тяжёлой депрессии [119-122], мастерство психотерапевта может быть самой важной чертой для эффективности лечения. С практической точки зрения выбор психотерапии обычно зависит от доступности и предпочтений пациента.

Виды психотерапии, доказавшие свою эффективность в лечении МДД, включают [22,29,43,123-126]:

●КПТ (см.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Когнитивные и поведенческие терапии»)

●IPT (см. «Межличностная психотерапия (IPT) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие концепции и эффективность» и «Межличностная психотерапия (IPT) для взрослых с депрессией: специфические вмешательства и методы»)

●Поведенческая активация (см. «Терапия поведенческой активации для лечения униполярной большой депрессии»)

●PST (см. «Обзор психотерапии»)

●Когнитивная терапия на основе осознанности (см.  «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

●Семейная и парная терапия (см. «Униполярная депрессия у взрослых: семейная и парная терапия»)

●Психодинамическая психотерапия (см.  «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия»)

●Поддерживающая психотерапия (см. «Униполярная депрессия у взрослых: поддерживающая психотерапия»)

Различия в эффективности и приемлемости различных установленных психотерапий не более чем незначительны [120,127]. Например, сетевой метаанализ 331 исследования с участием 34 285 участников с депрессией показал схожую эффективность для семи типов психотерапии (КПТ, поведенческая активация, ПСТ, терапии «третьей волны», ИПТ, психодинамическая терапия и терапия жизненного обзора) [128]. Более ранний сетевой метаанализ дал аналогичные результаты [129].

Обеспечение успеха направления — #160; Поскольку многие люди с депрессией испытывают трудности с направлением на психотерапию, мы внимательно следим за пациентами в этот период, чтобы убедиться в успехе направления. Обычно мы наблюдаем за пациентами через одну или четыре недели (в зависимости от тяжести депрессии), чтобы обеспечить взаимодействие с терапевтом и отслеживать симптомы депрессии. Учитывая, что раннее прекращение терапии распространено, пациентам следует продолжать наблюдение у своего основного врача, чтобы обеспечить постоянное участие в терапии. Множество факторов усложняют процесс направления, включая ограниченную доступность терапевтов, ограниченное страховое покрытие психотерапии и депрессивные симптомы, такие как ограниченная энергия, концентрация, мотивация и самооценка. Координация ухода и поддержка со стороны клинициста и/или персонала клиники могут помочь преодолеть эти барьеры и облегчить начало и участие пациентами в психотерапии.

Эффективность психотерапии

●**Общие результаты** – Психотерапия эффективна для начального лечения МДР [130-132]. Многочисленные мета-анализы показывают, что это лучше обычного ухода, ожидания или других контрольных вмешательств. Например, в мета-анализе 92 исследований с участием 6937 человек с ВДР ремиссия наблюдалась у большего числа участников, рандомизированных на психотерапию (преимущественно КПТ), чем у контрольных состояний (например, лист ожидания или обычное лечение; 41 против 21 процента, стр≤0,01) [119]. Последующие сетевые мета-анализы различных психотерапий показали схожие результаты [128,129].

● **Пациенты в учреждениях первичной медицинской помощи** — психотерапия, проводимая в учреждениях первичной помощи, также продемонстрировала эффективность в лечении депрессии [133-136]. Наиболее часто оцениваемые виды психотерапии в учреждениях первичной помощи включают КПТ и ИПТ. В качестве примера, сетевой метаанализ 58 исследований с 9301 пациентом первичной медико-санитарной помощи с депрессией показал, что реакция была более вероятна на психотерапию (например, КПТ) по сравнению с обычным лечением (ОР 1,6; 95% ДИ 1,50-1,83) или контролями в листе ожидания (ОР 2,35; 95% ДИ 1,57-3,51) [63].

● **Люди с хроническими заболеваниями** – Психотерапия также показала эффективность для пациентов первичной медико-санитарной помощи с депрессией, которые также страдают хроническими заболеваниями. Например, в мета-анализе четырёх исследований с депрессией и сахарным диабетом те, кто проходил психотерапию (преимущественно КПТ), в три раза чаще испытывали ремиссию после депрессии, чем те, кто был рандомизирован для контрольных вмешательств (ОР 3; 95% ДИ 2-25) [95]. Аналогично, исследование 158 амбулаторных пациентов с тяжелой депрессией и хронической сердечной недостаточностью показало более высокие показатели ремиссии среди рандомизированных на КПТ по сравнению с обычным лечением (51 против 20 процентов) [137].

●**Ограничения доказательств** – Факторы, ограничивающие силу доказательств в исследованиях психотерапии, включают гетерогенность исследований, методологическую вариабельность и высокие показатели плацебо-ответа [87,106,107]. Кроме того, исследования, сравнивающие разные психотерапии, осложняются тем, что психотерапии часто пересекаются друг с другом. В качестве примера методы поддерживающей психотерапии были приняты другими психотерапиями, а поведенческая активационная терапия основана на КПТ [138-140].

Сравнительная эффективность антидепрессантов по сравнению с психотерапией или комбинированным лечением обсуждается выше. (См. выше «Умеренная большая депрессия » и «Тяжёлая тяжёлая депрессия » выше.)

Дополнительные методы лечения — Дополнительные методы лечения для людей с МДД включают физические упражнения, яркую световую терапию, вмешательства разума и тела (например, йогу, тайцзи и релаксацию), а также интернет-психотерапию. Роль, эффективность и безопасность дополнительных методов лечения депрессии подробно обсуждаются отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств».)

Исследовательные и другие нестандартные методы лечения МДД обсуждаются отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: исследовательское и нестандартное лечение».)

ОПТИМИЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Образование и вовлечённость — Пациенты с тяжёлой депрессией часто неохотно начинают лечение [26]. В проспективном исследовании пациентов, обратившихся на первичное лечение депрессии (n>4000), более 10 процентов не вернулись на лечение после первоначальной оценки [26,141]. Ещё 30 процентов не завершили первые восемь недель лечения, что указывает на неспособность удержать пациентов, которые были вовлечены изначально.

Для повышения вовлечённости в лечение мы используем следующие стратегии:

●**Оценка восприятия депрессии пациентом** — Мы начинаем с изучения взглядов пациента на депрессию. Во многих сообществах депрессия до сих пор стигматизируется. Распространённые заблуждения включают мнение, что депрессия — это дефект характера или признак личной слабости, или что люди с депрессией «сумасшедшие», не выздоровят или должны самостоятельно справляться с депрессией. Пациентов также часто дезинформируют о психотерапии и антидепрессантах. Выявление убеждений, ожиданий и страхов пациента по поводу лечения помогает адаптировать подход к лечению и, возможно, оптимизировать вовлечённость в него.

●**Образование** – Люди, которые понимают и принимают диагноз депрессии, могут с большей вероятностью обратиться к лечению [22]. Мы адаптируем обучение о депрессии под конкретные взгляды, информационные пробелы и приоритеты пациента. Общие параметры, которые нужно учитывать при обучении пациентов о депрессии, приведены в таблице (таблица 7).

●**Активное наблюдение за выбранными пациентами** — Начальное ведение с активным наблюдением (внимательное ожидание) может способствовать вовлечению в лечение для тех, кто не хочет начинать медикаментозное лечение или психотерапию. Это разумный краткосрочный выбор для людей с более лёгкими симптомами (например, девятипунктная анкета о здоровье пациентов [PHQ-9] с оценкой от 5 до 14 (таблица 3) без суицидальных планов или поведения). Активное наблюдение включает регулярные короткие последующие визиты (например, каждые две-три недели), во время которых клиницисты отслеживают симптомы и оказывают поддержку, помогая пациентам связать свои проблемы с настроением, мотивацией, сном, аппетитом, энергией и когнитивными способностями, а также нарушенными социальными и профессиональными функциями с депрессией. Это, в свою очередь, может помочь им принять лечение.

Активное наблюдение не подходит для пациентов с депрессией, которые имеют тяжёлые симптомы (например, балл PHQ-9 ≥15), хронически депрессивные (например, ≥2 года) или существенно ограниченные (например, безработные).

●**Рассматривать лечение как исследование** — Формулирование медикаментов или психотерапии как эксперимента (а не долгосрочного обязательства) может помочь убедить некоторых людей начать лечение.

●**Использование мониторинга для вовлечения пациентов** — Мониторинг симптомов пациентов на протяжении времени с помощью шкал симптомов, таких как PHQ-9, также может помочь вовлечь пациентов в уход и активное самоуправление [26] (см. ниже 'Продолжается мониторинг и наблюдение'). Пациенты, которые видят объективное улучшение симптомов, могут лучше придерживаться своих планов лечения и оставаться вовлечёнными в лечение [28]. Пациенты обычно принимают включение шкал симптомов в управление своей депрессией, особенно если шкалы короткие. Допустимость и потенциальные преимущества использования весов для мониторинга помощи при депрессии подробно обсуждаются отдельно. (См. «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

Постоянный мониторинг и последующее наблюдение

●**Частота последующих осмотров** — Мы организуем оперативное наблюдение для всех пациентов с тяжелой депрессией. Для первичного наблюдения мы принимаем всех пациентов в течение первых двух недель (лично или через телемедицину), чтобы проверить соблюдение лечения и побочные эффекты, скорректировать дозы антидепрессантов, завершить невыполненную диагностическую оценку и спланировать дальнейшие шаги.

Частота последующего наблюдения варьируется в зависимости от тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний, психосоциальных стрессоров и уровня поддержки со стороны семьи и друзей [142,143]. Пациентов с тяжёлой депрессией или тех, кто начинает принимать антидепрессанты, следует чаще пересматривать (то есть в течение двух-четырёх недель). У тех, у кого менее выраженные и стабильные симптомы, наблюдается реже (от четырёх до восьми недель). Мы распределяем интервалы последующей терапии по мере улучшения симптомов, когда пациенты принимают стабильные дозы лекарств и/или проходят психотерапию. После ремиссии частота обследований может снижаться. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: продолжение и поддерживающее лечение», раздел «Мониторинг пациентов».)

● **Мониторинг симптомов и реакции на лечение** — Мы рекомендуем частые последующие наблюдения для мониторинга симптомов, оценки ответа на лечение, обеспечения выполнения направлений и/или соблюдения медикаментов, а также построения терапевтического альянса. Мы спрашиваем о новых или ухудшающихся симптомах суицидальных мыслей или поведения, психоза, возбуждения и тревожности [29]. Использование шкалы симптомов для мониторинга помощи при депрессии соответствует нескольким практическим рекомендациям, включая рекомендации Американской психиатрической ассоциации, и есть данные, свидетельствующие о том, что большинству пациентов нравится такой мониторинг [22,24,25,28,29,144-146].

У тех, кто принимает антидепрессанты, мы также спрашиваем о побочных эффектах медикаментов (см.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Устранение побочных эффектов»). Дополнительные рекомендации по мониторингу начального лечения антидепрессантами обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Мониторинг начального лечения».)

Для количественной оценки симптомов и реакции на лечение все пациенты должны заполнить шкалу оценки симптомов при каждом визите, например, PHQ-9. Использование шкал симптомов может потенциально улучшить результаты лечения, информируя корректирующие дозировку антидепрессантов, быстрее определяя реакцию на лечение и помогая вовлечь пациентов в лечение [147,148]. (См.  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

•**Мониторинг реакции на лечение** — Использование шкалы симптомов позволяет выявить тех, чья депрессия реагирует рано, частично реагирует или не реагирует на лечение антидепрессантами. Поскольку дисфория и когнитивные искажения, возникающие при депрессии, могут ограничивать способность пациентов чувствовать улучшение симптомов, шкалы симптомов могут усиливать субъективное восприятие пациентами реакции на лечение. Наоборот, важно выявлять людей с остаточными симптомами, поскольку они связаны с повышенным риском рецидива, даже у тех, чья депрессия иначе реагировала на лечение.

• **Увеличение ремиссии** – Систематический мониторинг симптомов депрессии по стандартизированной шкале может повысить уровень ремиссии. В качестве примера, мета-анализ семи исследований сравнил уход на основе измерений (с использованием валидированных шкал симптомов [например, PHQ-9 (таблица 3)] для принятия решений по лечению) со стандартным лечением (только клиническое суждение) у пациентов, принимающих антидепрессанты при депрессивном расстройстве [149]. Пациенты, рандомизированные на лечение с использованием измерений, чаще испытывали ремиссию (53 против 43 процентов), улучшение симптомов и соблюдение фармакотерапии (отношение шансов [О] 1,7; 95% ДИ 1,2-2,3). Второй мета-анализ выявил небольшие улучшения результатов психического здоровья через девять недель в группах, получающих помощь на основе измерений, по сравнению с обычным лечением; однако результаты были эквивалентны через 3 и 12 месяцев [150].

●**Использование девятипунктного опросника здоровья пациентов** — мы используем шкалу PHQ-9 на каждом визите и/или телемедицине для мониторинга симптомов и оценки ответа на лечение. PHQ-9 — это короткая, самостоятельно применяемая и широко доступная шкала, которая была широко проверена в различных группах пациентов и на разных языках (таблица 3). Её вопросы соответствуют диагностическим критериям для тяжелой депрессии «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста» (DSM-5-TR), и добавлен пункт, оценивающий психосоциальное нарушение [151,152].

Пациенты оценивают каждый симптом по четырёхбалльной шкале Лайкерта, показывающей, как часто их беспокоил симптом за последние две недели (0 = совсем нет, 1 = несколько дней, 2 = более половины дней, 3 = почти каждый день). Баллы по PHQ-9 варьируются от 0 до 27, при этом более высокие показатели указывают на более тяжёлые симптомы. Для мониторинга симптомов депрессии со временем изменение на 5 и более обычно считается клинически значимым [153]. PHQ-9 обладает хорошей надёжностью, внутренней согласованностью и чувствительностью к изменениям депрессии со временем [154]. Её краткость делает его удобным для использования во время телефонного звонка или защищённого обмена сообщениями.

Альтернативные варианты количественной оценки реакции на лечение включают Быструю инвентаризацию симптоматики депрессии – Пункт самоотчёта 16 (QIDS-SR16) (таблица 8) и 18-пунктную Клинически полезную шкалу исходов при депрессии (CUDOS) (форма 1). Инструменты самооценки для мониторинга депрессии подробно обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Использование шкал для мониторинга симптомов и лечения депрессии (лечение на основе измерений)», раздел «Часто используемые шкалы самооценки депрессии».)

Системные вмешательства и совместная помощь — Мы рекомендуем пациентам с депрессией в учреждениях первичной медико-санитарной помощи получать помощь при депрессии в рамках системных вмешательств, таких как совместная помощь. Совместная помощь включает лечение пациентов в команде, которая обычно включает врача первичной звена (который выписывает антидепрессанты), кейс-менеджера, оказывающего поддержку и поддержку пациентам, а также специалиста по психическому здоровью (например, психиатра), который консультирует и проводит надзор [155-161]. Другие элементы включают структурированный план лечения, включающий фармакотерапию и/или другие вмешательства (например, обучение пациентов или психотерапию), плановые последующие визиты, командную коммуникацию и уход на основе измерений (например, использование шкалы симптомов, таких как PHQ-9, для мониторинга реакции на лечение и побочные эффекты медикаментов).

Лечение пациентов первичной помощи с депрессией в округеТекст совместной помощи соответствует рекомендациям Американского колледжа врачей и Американской психиатрической ассоциации [7,22].

●**Улучшение исходов при депрессии** – Совместный уход улучшает результаты депрессии, включая показатели реакции и ремиссии, психосоциальное функционирование, а также психическое и физическое качество жизни [159,162-169]. Например, мета-анализ 2012 года 79 рандомизированных исследований с участием более 24 000 участников показал, что ответ на лечение через шесть месяцев чаще происходил при совместном уходе (относительный риск 1,3, 95% ДИ 1,2-1,4), чем при обычном уходе, а преимущества совместного ухода сохранялись до 24 месяцев [159]. Аналогично, в мета-анализе 10 рандомизированных исследований, включавших 20 110 участников, снижение суицидального поведения было более вероятным при совместном уходе, чем при контрольных вмешательствах (объединённый ОШ 0,66, 94% ДИ 0,49-0,78) [170]. Совместный уход также может повысить вовлечённость пациентов в лечение и соблюдение медикаментов [171]. Однако положительные эффекты на ремиссию кажутся незначительными [168].

●**Ключевые компоненты** – Следующие компоненты совместного ухода связаны с улучшением исходов при депрессии [163,167,172,173]:

•Ведение случаев осуществляется медсестрами или людьми с психическим образованием

•Рутинный надзор за кейс-менеджерами и проверка нагрузки специалистом по психическому здоровью (обычно психиатром)

•Минимум два визита к менеджеру по уходу за депрессией в течение первых восьми недель лечения

•Последующее наблюдение клинициста первичной помощи в течение четырёх недель после первоначального обращения

•Психиатрическое вмешательство для пациентов, которые не улучшаются после восьми недель лечения

●**Кто пользуется** — Совместные вмешательства в уходе показали эффективность в широком спектре пациентов, включая тех, у кого есть и не обладают дополнительными медицинскими сопутствующими заболеваниями. Совместное лечение при депрессии превосходит обычную помощь при лечении людей с хроническими заболеваниями (например, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артрит, астма и вирус иммунодефицита человека [ВИЧ]), подростков, военнослужащих, лиц, посещающих акушерско-гинекологические клиники, пациентов с запущенным раком, получающих паллиативную помощь, а также беременных и послеродовых женщин с социально-экономическими трудностями [174-182].

●**Улучшение медицинских сопутствующих заболеваний** – Совместное лечение может улучшить результаты при общих медицинских заболеваниях, таких как диабет. Например, в мета-анализе семи исследований 1895 человек с депрессией и диабетом пациенты, рандомизированные для совместного ухода, наблюдают небольшие, но значительные улучшения как показателей симптомов депрессии, так и гемоглобина A1C по сравнению с теми, кто рандомизировался на обычное лечение [183]. Гетерогенность исследований ограничивала силу этих результатов. Последующее открытое исследование в Индии сообщило аналогичные результаты [184].

●**Роль телемедицины** – Совместная помощь через телемедицину может быть эффективна для небольших практик, где не работают специалисты по психическому здоровью на месте [161,185,186]. В мета-анализе 24 исследований виртуальные вмешательства (большинство из которых включают когнитивно-поведенческую терапию [КПТ]) повысили частоту ремиссии (ОШ 2,27, 95% ДИ 1,54-3,35) и снизили выраженность симптомов (стандартизированная средняя разница 0,25, 95% ДИ 0,09-0,42) по сравнению с обычным лечением и контрольными вмешательствами (например, виртуальное обучение и прогрессивная мышечная релаксация) [187].

Когда обращаться к специализированной медицинской помощи

●**Психотерапия** — хотя психотерапия может проводиться в учреждениях первичной медицинской помощи, большинству пациентов, нуждающихся в психотерапии, потребуется направление к специалисту по психическому здоровью, желательно к клиническому психологу с экспертизой в области психотерапии, который доказал свою эффективность для лечения депрессии (например, КПТ). (См. «Психотерапия » выше.)

● **Диагностическая неопределённость** — Лицам, для которых конкретный диагноз депрессии неопределён, следует направлять к психиатру, особенно у тех, у кого симптомы соответствуют мании, гипомании (включая людей с депрессией и смешанными признаками), кататонией или психозом. (См. ниже разделы «Депрессия с смешанными признаками» и раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», раздел «Оценка» и «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и «Кататония у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

●**Сопутствующие психиатрические расстройства** — Люди с сопутствующими психиатрическими расстройствами, которые могут усложнять диагностику и лечение, могут получить пользу от направления к специалисту по психическому здоровью, в том числе к терапевту или психиатру. Эти пациенты подвержены риску более тяжёлых исходов депрессии, даже при соответствующем лечении. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Психиатрия».)

●**Отсутствие ответа на первоначальное лечение** — пациенты, не прошедшие два испытания первичного лечения антидепрессантами, обычно получают выгоду от направления к терапевту для психотерапии и/или психиатру для медикаментозного лечения. Депрессия, устойчивая к лечению, обсуждается отдельно. (См.  «Резистентная к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых».)

●**Тяжёлая депрессия** — Некоторые пациенты с тяжелой депрессией могут безопасно лечиться в первичной помощи. Однако пациенты с такими признаками, как тяжёлые симптомы, которые не реагируют на первоначальное лечение; тяжёлое функциональное нарушение; кататонию; суицидальные поведенные или попытки; Или частые, навязчивые суицидальные мысли или психотические симптомы следует направлять к специалисту по психическому здоровью, особенно если у терапевта ограниченный опыт ухода за пациентами с депрессией. (См. выше «Тяжёлая тяжёлая депрессия ».)

ОСОБЫЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

●**Пожилые** люди — Лечение депрессии у пожилых людей обсуждается отдельно. (См.  «Диагностика и лечение депрессии в позднем возрасте».)

●**Депрессия у дородовых и послеродовых пациенток** — Отдельно обсуждается лечение депрессивных расстройств, возникающих в контексте беременности и послеродового периода. (См.  «Дородовая униполярная большая депрессия: профилактика и лечение» и  «Дородовая униполярная большая депрессия: лечение тяжелой депрессии »,  а также «Лёгкая и умеренная послеродовая униполярная большая депрессия: лечение» и  «Послеродовая отцовская депрессия».)

● **Психотическая депрессия** — Лечение людей с депрессией и психотическими признаками обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная большая депрессия с психотическими признаками: острое лечение» и  «Униполярная большая депрессия с психотическими особенностями: поддерживающее лечение и течение болезни».)

ДРУГИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Персистирующее депрессивное расстройство — это депрессивный синдром, который длится не менее двух лет. У людей с этим расстройством наблюдается как минимум три симптома депрессии, один из которых должен быть депрессивным настроением (таблица 9) [6]. Персистирующее депрессивное расстройство включает в себя предыдущие диагнозы дистимического расстройства и хронической большой депрессии и рассматривается отдельно. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Другие депрессивные расстройства и подтипы».)

Для первичного лечения персистирующего депрессивного расстройства мы рекомендуем совместное лечение с фармакотерапией и психотерапией. Фармакотерапия сама по себе является разумной альтернативой. Одна только психотерапия менее эффективна, чем фармакотерапия, для этой группы людей.

Выбор конкретного антидепрессанта и/или типа психотерапии для людей с персистирующей депрессией схож с выбором у людей с тяжёлой депрессией. (См. раздел «Выбор конкретной психотерапии» выше и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», раздел «Выбор антидепрессанта».)

Данные, подтверждающие эффективность комбинированного лечения, антидепрессантов и психотерапии, получены из мета-анализа рандомизированных исследований.

●**Комбинированная фармакотерапия плюс психотерапия** – Для пациентов с персистирующей депрессивной расстройством сочетание фармакотерапии и психотерапии, вероятно, более эффективно, чем одно из этих вмешательств [188,189]. Например, в мета-анализе 2116 человек с хронической большой депрессией или дистимией комбинированное лечение оказалось более эффективным, чем только психотерапия, в достижении ответа на симптомы (стандартизированная средняя разница [SMD] 0,45; 95% ДИ 0,2-0,7; число необходимых для лечения [NNT] = 4; четыре исследования) [188]. Уровень ответа также был более высоким для комбинированного лечения по сравнению с только фармакотерапией, хотя результаты не были статистически значимыми. Анализ не выявил значимых различий в уровне отсева между тремя типами вмешательств.

● **Фармакотерапия** — для большинства пациентов с персистирующей депрессивной расстройством фармакотерапия превосходит как психотерапию, так и плацебо [36,38,40,44,74,188]. Например, в описанном выше метаанализе эффективность только фармакотерапии превышала эффективность только психотерапии (NNT = 5,8; 10 исследований), хотя умеренная или высокая гетерогенность снижала силу этого вывода [188].

Само фармакотерапия также превосходит плацебо [74,190,191]. Например, в объединённом анализе девяти рандомизированных исследований, включающих более 1400 участников с дистимическим расстройством, уровень ответа на лечение антидепрессантами был выше, чем при использовании плацебо (52 против 30 процентов) [74].

●**Психотерапия** — Хотя она менее эффективна, чем фармакотерапия, психотерапия превосходит контролируемые состояния при лечении персистирующего депрессивного расстройства. Например, в мета-анализе 362 пациентов с хронической большой депрессией или дистимическим расстройством психотерапия была немного эффективнее по сравнению с контрольными вмешательствами (NNT = 7,7; 8 исследований) [188]. Психотерапия также может быть лучшей для людей с историей детских травм [189].

Эффективность межличностной психотерапии у пациентов с персистирующим депрессивным расстройством обсуждается отдельно. (См. раздел «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность», раздел «Дистимическое расстройство».)

Депрессия с смешанными признаками — Некоторые пациенты с ВДС или персистирующее депрессивное расстройство также проявляют симптомы гипомании или мании, которые не соответствуют полным критериям для диагностики гипоманиакального или маниакального эпизода (таблицы 10 и 11). Таким людям диагностируют тяжелую депрессию с смешанными признаками или персистирующее депрессивное расстройство с смешанными признаками соответственно. Смешанные признаки чаще встречаются (хотя часто не распознаваются) у пациентов с депрессией, которые не реагируют на антидепрессанты. (См.  раздел «Депрессия у взрослых: клинические признаки и диагностика», раздел «Специфические созвездия симптомов».)

Обычно мы лечим таких пациентов с помощью комбинации медикаментов и психотерапии, а также выбираем препараты, применяемые для лечения биполярной депрессии при первом типе большого расписания, такие как кветиапин или луразидон. Другие варианты включают дивальпроекс, ламотриджин, литий или другие антипсихотики второго поколения, такие как оланзапин. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения», раздел «Выбор фармакотерапии».)

Мы предпочитаем эти препараты селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективным ингибиторам обратного захвата норадреналина (СИОЗС), поскольку пациенты с смешанными признаками могут иметь более высокий риск вызвания антидепрессантов манией или гипоманией. Однако, поскольку большая депрессия с смешанными признаками впервые была признана как отдельная диагностическая категория в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 2013 года, пятое издание (DSM-5) [192], существует ограниченное количество данных по её лечению. Прямые сравнения вышеупомянутых препаратов с антидепрессантами второго поколения (СГА) отсутствуют.

Одно шестинедельное исследование оценивало луразидон у 208 человек с большой депрессией и смешанными признаками [193]. По сравнению с плацебо, участники, рандомизированные на луразидон, чаще репортировали (23 против 49 процентов). Хотя данное исследование поддерживает использование луразидона, оно не означает, что он превосходит другие препараты.

Предменструальное дисфорическое расстройство — Лечение предменструального дисфорического расстройства обсуждается отдельно. (См.  «Лечение предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства».)

Лёгкая депрессия — Лечение лёгкой депрессии обсуждается отдельно, как и клинические особенности и диагностика. (См. «Лёгкая депрессия у взрослых: управление» и «Лёгкая депрессия у взрослых»: Эпидемиология, клиническая картина и диагностика».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы по основам (см.  «Образование пациентов: депрессия у взрослых (Основы)» и  «Обучение пациентов: депрессия у взрослых – инструкции по выписке (Основы)»,  «Обучение пациентов: часто используемые лекарства от депрессии (Основы)» и  «Обучение пациентов: упражнения и другие занятия для помощи при депрессии (Основы)» и  «Обучение пациентов: когда у вас депрессия и другая проблема со здоровьем (Основы)»)

●Темы «За пределами основ» (см. «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)» и «Обучение пациента: электроконвульсивная терапия (ЭСТ) (За пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Срочное лечение** — Лица с тяжелой депрессией, проявляющие признаки психоза, мании или кататонии или находящиеся в непосредственной опасности причинить вред себе или другим, следует направить в отделение неотложной помощи для срочного обследования и возможной госпитализации (алгоритм 1). (См. выше «Необходимость срочного управления ».)

●**Выбор между схемами лечения тяжёлой депрессии** – Мы выбираем схемы лечения на основе тяжести депрессии, которая определяется степенью функционального нарушения, а также количеством, частотой, интенсивностью и длительностью симптомов (таблица 4). Среди рекомендуемых вариантов лечения лёгкой, умеренной и тяжелой большой депрессии выбор в первую очередь зависит от предпочтений пациента и наличия высококачественной, основанной на доказательствах психотерапии. (См. выше «Выбор схемы лечения для пациентов с тяжёлой депрессией » и «Подход к лечению, основанный на тяжести ».)

• **Лёгкая большая депрессия** – Для людей с лёгкой формой депрессии (таблица 4) и кратковременным периодом симптомов без серьёзных функциональных нарушений мы рекомендуем активное наблюдение вместо конкретных вмешательств (степень 2C). Психотерапия — разумная альтернатива. Учитывая лёгкий, возможно временный характер симптомов у таких людей, мы предпочитаем минимизировать чрезмерное лечение.

Для людей с длительными симптомами (например, >3 месяца), значительными функциональными нарушениями или предыдущими депрессивными эпизодами, мы рекомендуем начальное лечение с помощью психотерапии или антидепрессантов вместо активного наблюдения (степень 2C). (См. выше «Лёгкая большая депрессия ».)

• **Умеренная большая депрессия** – Для пациентов с умеренной большой депрессией (таблица 4) мы рекомендуем антидепрессанты или психотерапию вместо комбинированной терапии (степень 2C). Однако комбинированная терапия (то есть антидепрессанты и психотерапия) является приемлемой альтернативой, особенно для тех, у кого выраженные функциональные нарушения, предыдущие депрессивные эпизоды или стойкие симптомы (например, >6 месяцев). Антидепрессанты и психотерапия эффективнее плацебо и имеют сопоставимую эффективность. Комбинированная терапия явно не является лучшей в этой группе. (См. выше «Умеренная большая депрессия».)

•**Тяжёлая большая депрессия** — для пациентов с тяжёлой депрессией (таблица 4) мы рекомендуем комбинированную терапию вместо других схем лечения (степень 2C). Комбинированная терапия может быть лучше монотерапии с антидепрессантами или психотерапии в этой группе. Тем не менее, использование только фармакотерапии или психотерапии является разумным, поскольку несколько методов лечения могут негативно влиять на соблюдение приёма. Последовательное добавление методов лечения может сделать комбинированное лечение более целесообразным. (См. выше «Тяжёлая тяжёлая депрессия ».)

Для подгруппы пациентов, нуждающихся в быстром начале лечения (например, с суицидальными мыслями, кататонией или обезвоживанием или недоеданием из-за отказа от пищи), также является вариантом электросудорожной терапии (ЭСТ). (См. выше «Тяжёлая большая депрессия » и  «Управление тяжелой депрессией, устойчивой к лечению и тяжёлой тяжёлой депрессией у взрослых».)

● **Дополнительные методы лечения** — мы призываем всех людей с депрессией заниматься спортом или увеличивать физическую активность. Физические упражнения и другие дополнительные вмешательства могут использоваться как дополнение к стандартному лечению (например, антидепрессанты и/или психотерапия) для всех людей с большим депрессивным расстройством (ВДР), а также как альтернатива стандартному лечению у некоторых людей с лёгкой формой МДД. (См. выше «Подход к лечению, основанный на тяжести».)

Эффективность и безопасность дополнительных методов лечения депрессии обсуждаются отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств».)

●**Выбор антидепрессанта** — Выбор конкретного антидепрессанта для начального лечения большой депрессии обсуждается отдельно. (См.  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами».)

●**Выбор психотерапии** — Для пациентов с тяжёлой депрессией, которые изначально проходят психотерапию, мы выбираем из психотерапии, которые доказали эффективность в рандомизированных исследованиях (таблица 6). К ним относятся когнитивно-поведенческая терапия, межличностная психотерапия, терапия решения проблем, поведенческая активационная терапия и краткосрочная динамическая психотерапия. Мы ставим мастерство терапевта и предпочтения пациента выше конкретного метода психотерапии. (См. выше «Эффективность психотерапии» и «Психотерапия» выше.)

●**Оптимизация лечения**

• **Вовлечённость и образование** – Для повышения вовлечённости в лечение мы оцениваем восприятие болезни пациентом и предоставляем индивидуальное обучение для устранения возможных проблем или заблуждений (таблица 7). (См. выше раздел «Образование и вовлечённость».)

•**Мониторинг и последующее** наблюдение — частота последующих наблюдений зависит от тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний, а также психосоциальных стрессоров и поддержки. Первичное наблюдение составляет от одной до двух недель для людей с тяжёлой депрессией или начинающих приём антидепрессантов, до четырёх-восьми недель для тех, у кого более лёгкие и стабильные симптомы.

На каждом приёме мы отслеживаем реакцию на лечение с помощью валидированной, самооцененной шкалы симптомов, например, девятипунктного Опросника здоровья пациентов (PHQ-9) (таблица 3). (См. выше «Текущий мониторинг и наблюдение » и  «Использование весов для мониторинга симптомов и лечения депрессии (уход на основе измерений)».)

●**Пациенты с персистирующей депрессивной расстройством** – Персистирующее депрессивное расстройство характеризуется дисфорией и как минимум двумя другими симптомами депрессии, продолжающимися два и более лет (таблица 1). Пациентам с персистирующей депрессивной расстройством мы рекомендуем использовать антидепрессанты вместе с психотерапией, а не только антидепрессанты или психотерапию (степень 2C). Однако монотерапия с антидепрессантами (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС]) или психотерапия являются разумными альтернативами, основанными на целесообразности и предпочтениях пациента. (См. выше раздел «Персистирующее депрессивное расстройство ».)

БЛАГОДАРНОСТИ —

Редакция UpToDate выражает благодарность Грегори Саймону, доктору медицины, магистра общественного здравоохранения, и Уэйну Кейтону, доктору медицины, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* GBD 2019 Коллаборационисты по болезням и травмам. Глобальное бремя из 369 заболеваний и травм в 204 странах и территориях, 1990–2019: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2019. Lancet 2020; 396:1204.
* Thornicroft G, Chatterji S, Evans-Lacko S и др. Недостаточное лечение людей с тяжёлым депрессивным расстройством в 21 стране. Br J Psychiatry 2017; 210:119.
* Мюррей С.Дж., Аткинсон С., Бхалла К., и др. Состояние здравоохранения США, 1990–2010: бремя болезней, травм и факторов риска. JAMA 2013; 310:591.
* GBD 2016 Сотрудники по заболеваемости и распространённости заболеваний и травм. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространённость и годы жизни с инвалидностью по 328 заболеваниям и травмам для 195 стран, 1990–2016: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2016 года. Lancet 2017; 390:1211.
* Соломон Д.А., Келлер М.Б., Леон А.С. и др. Множественные рецидиви большого депрессивного расстройства. А.М. Психиатрия, 2000; 157:229.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I и др. Нефармакологическое и фармакологическое лечение взрослых в острой фазе большого депрессивного расстройства: живое клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2023; 176:239.
* Чжан С, Вирани С, Майес Т и др. К определению «отсутствия значимой пользы» от лечения антидепрессантами: эквипроцентильный анализ с межопытной валидацией по нескольким шкалам оценки. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Conway CR, Kumar A, Xiong W, и др. Хроническая стимуляция блуждающего нерва значительно улучшает качество жизни при тяжелой депрессии, устойчивой к лечению. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Джадд Л.Л., Шеттлер П.Дж., Раш А.Дж. и др. Новое эмпирическое определение восстановления после тяжёлого эпизода депрессии и его положительного влияния на будущее развитие болезни. J Clin Psychiatry 2016; 77:1065.
* Раш А.Дж., Крамер Х.К., Сакейм Х.Х. и др. Доклад рабочей группы ACNP о реагировании и ремиссии при тяжелом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология 2006; 31:1841.
* Фрэнк Э., Приен Р.Ф., Джарретт Р.Б. и др. Концептуализация и обоснование консенсусных определений терминов при большом депрессивном расстройстве. Ремиссия, восстановление, рецидив и рецидив. Главная психиатрия, 1991; 48:851.
* Данлоп Б.В., Холланд П., Бао В и др. Восстановление и последующее рецидивирование у пациентов с рецидивом большого депрессивного расстройства. J Psychiatr Res 2012; 46:708.
* Джарретт RB, Thase ME. Сравнительная эффективность и долговечность когнитивной терапии продолжения фазы для предотвращения рецидивирующей депрессии: разработка двойного слепого исследования с плацебо-контролем флуоксетина и таблеток с двухлетним наблюдением. Contemp Clin Trials 2010; 31:355.
* Зисук С., Триведи М.Х., Уорден Д. и др. Клинические корреляты ухудшения или возникновения суицидальных мыслей при лечении депрессии СИОЗС: исследование циталопрама в исследовании STAR*D. J Disord Affect 2009; 117:63.
* Саймон Г.Е., Коулман К.Дж., Россом Р.К. и др. Риск попытки суицида и смерти от самоубийства после заполнения модуля депрессии Patient Health Questionnaire в общественной практике. J Clin Psychiatry 2016; 77:221.
* Кесслер Р.К., Стайн М.Б., Петухова М.В. и др. Прогнозирование самоубийств после амбулаторных обращений к психическому здоровью в Армейском исследовании по оценке рисков и устойчивости у военнослужащих (Army STARRS). Mol Psychiatry 2017; 22:544.
* Саймон GE, Johnson E, Lawrence JM и др. Прогнозирование попыток самоубийства и смертей после амбулаторных визитов с использованием электронных медицинских карт. Am J Psychiatry 2018; 175:951.
* Конвей П.М., Эрлангсен А., Тисдейл Т.В. и др. Прогностическая валидность шкалы оценки тяжести суицида по Колумбии для краткосрочного суицидального поведения: датское исследование подростков с высоким риском суицида. Arch Suicide Res 2017; 21:455.
* Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 3. Фармакологические методы. Can J Psychiatry 2016; 61:540.
* МакДауэлл AK, Лайнберри TW, Боствик JM. Практическое управление суицидным риском для занятого врача первичной помощи. Mayo Clin Proc 2011; 86:792.
* Геленберг AJ, Фриман MP, Марковиц JC и др. Руководство по лечению пациентов с большим депрессивным расстройством, 3-е изд., Американская психиатрическая ассоциация, 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf (Дата обращения: 24 июля 2024).
* МакКаррон Р.М., Шапиро Б., Роулз Дж., Ло Дж. Депрессия. Ann Intern Med 2021; 174:ITC65.
* Клир А., Парианте К.М., Янг А.Х. и др. Основанные на доказательствах рекомендации по лечению депрессивных расстройств антидепрессантами: пересмотр рекомендаций Британской ассоциации психофармакологии 2008 года. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению униполярных депрессивных расстройств, часть 1: обновление 2013 года о остром и непрерывном лечении униполярных депрессивных расстройств. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Раш AJ, Thase ME. Улучшение исхода при депрессии с помощью ориентированного на пациента медицинского управления. Am J Psychiatry 2018; 175:1187.
* Раш AJ, Триведи MH, Вишневский SR и др. Острые и долгосрочные исходы у депрессивных амбулаторных пациентов, требующих одного или нескольких этапов лечения: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2023 Обновление клинических рекомендаций по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023: Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Депрессия у взрослых: лечение и управление, Национальный институт здравоохранения и ухода, 2022.
* Кэмерон IM, Reid IC, MacGillivray SA. Эффективность и переносимость антидепрессантов при депрессии ниже порога и при лёгком большом депрессивном расстройстве. J Disord Affect 2014; 166:48.
* Тейс М.Э., Гринхаус Дж.Б., Фрэнк Э. и др. Лечение большой депрессии с помощью психотерапии или комбинации психотерапии и фармакотерапии. Главная психиатрия, 1997; 54:1009.
* Driessen E, Fokkema M, Dekker JJM и др. Какие пациенты получают пользу от добавления краткосрочной психодинамической психотерапии к антидепрессантам при лечении депрессии? Систематический обзор и метаанализ данных отдельных участников. Psychol Med 2023; 53:6090.
* Маркус С.К., Олфсон М. Национальные тенденции в лечении депрессии с 1998 по 2007 год. Главная психиатрия 2010; 67:1265.
* Гивенс Дж.Л., Хьюстон Т.К., Ван Вурхис Б.В. и др. Этническая принадлежность и предпочтения при депрессии лечение. Общая больница психиатрии 2007; 29:182.
* Купфер Д.Д., Фрэнк Э., Филлипс М.Л. Большое депрессивное расстройство: новые клинические, нейробиологические и лечебные перспективы. Lancet 2012; 379:1045.
* Куйперс П., Рейнольдс К.Ф. 3-й, Донкер Т. и др. Персонализированное лечение депрессии у взрослых: медикаменты, психотерапия или и то, и другое? Систематический обзор. Депрессивная тревога, 2012; 29:855.
* Шпильманс Г.И., Берман М.И., Уситало А.Н. Психотерапия против антидепрессантов второго поколения в лечении депрессии: мета-анализ. J Nerv Ment Dis 2011; 199:142.
* Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL и др. Эффективность психотерапии и фармакотерапии в лечении депрессивных и тревожных расстройств: мета-анализ прямых сравнений. World Psychiatry 2013; 12:137.
* Амик Х.Р., Гартлехнер Г., Гейнс Б.Н. и др. Сравнительные преимущества и вред антидепрессантов второго поколения и когнитивно-поведенческих терапий в первичном лечении большого депрессивного расстройства: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2015; 351:h6019.
* Куйперс П, ван Стратен А, ван Оппен П, Андерссон Г. Одинаково ли эффективны психологические и фармакологические вмешательства в лечении депрессивных расстройств у взрослых? Мета-анализ сравнительных исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:1675.
* IsHak WW, Hamilton MA, Korouri S и др. Сравнительная эффективность психотерапии и антидепрессантов при депрессии при сердечной недостаточности: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2024; 7:e2352094.
* Гартлехнер Г., Добреску А., Чапман А., и др. Нефармакологическое и фармакологическое лечение взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой мета-анализ клинического руководства Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2023; 176:196.
* Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S и др. Клинические рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых. II. Психотерапия самостоятельно или в сочетании с антидепрессантами. J Disord Affect 2009; 117 Suppl 1:S15.
* Имель ЗЕ, Малтер МБ, Маккей КМ, Вамполд БЕ. Мета-анализ психотерапии и медикаментов при униполярной депрессии и дистимии. J Disord Affect 2008; 110:197.
* Саймон GE, Перлис RH. Персонализированная медицина для лечения депрессии: можем ли мы подобрать пациентам лечение? Am J Psychiatry 2010; 167:1445.
* Нарасимхан С., Лохофф ФВ. Фармакогенетика антидепрессантных препаратов: современная клиническая практика и будущие направления. Фармакогеномика 2012; 13:441.
* Гарриок Ха, Крафт Дж.Б., Шин С.И. и др. Геномное ассоциативное исследование ответа на циталопрам при большом депрессивном расстройстве. Биологическая психиатрия 2010; 67:133.
* МакМэн, FJ. Новаторские первые шаги и осторожные выводы. Биологическая психиатрия 2010; 67:99.
* Leuchter AF, Cook IA, Gilmer WS и др. Эффективность количественного электроэнцефалографического биомаркера для прогнозирования дифференциального ответа или ремиссии при применении эсциталопрама и бупропиона при большом депрессивном расстройстве. Психиатрия 2009; 169:132.
* Вонг М.Л., Донг С., Флорес Д.Л. и др. Клинические результаты и общегеномная ассоциация участка метилирования мозга в исследовании фармакогенетики антидепрессантов у мексикано-американцев. Am J Psychiatry 2014; 171:1297.
* Crowther A, Smoski MJ, Minkel J и др. Предикторы связности в состоянии покоя на ответ на психотерапию при большом депрессивном расстройстве. Нейропсихофармакология 2015; 40:1659.
* Schatzberg AF, DeBattista C, Lazzeroni LC и др. Генетическое влияние ABCB1 на результаты антидепрессантов: отчёт из исследования iSPOT-D. Am J Psychiatry 2015; 172:751.
* Следователи GENDEP, следователи MARS, следователи STAR*D. Общая генетическая вариация и эффективность антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве: мета-анализ трёх фармакогенетических исследований, охватывающих весь геном. Am J Psychiatry 2013; 170:207.
* Филлипс М.Л., Чейз Х.В., Шелин И.И. и др. Выявление предикторов, модераторов и медиаторов ответа на антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве: нейровизуализация. Am J Psychiatry 2015; 172:124.
* Ли И, Раггетт Р.М., Мансур Р.Б. и др. Применение алгоритмов машинного обучения для прогнозирования терапевтических результатов при депрессии: мета-анализ и систематический обзор. J Disord Affect 2018; 241:519.
* Бунка М, Вонг Г, Ким Д и др. Оценка результатов лечения при фармакогеномном контроле при большой депрессии: быстрый обзор и мета-анализ. Психиатрия 2023; 321:115102.
* Браун Л.К., Стэнтон Дж.Д., Бхарти К. и др. Фармакогеномное тестирование и ремиссия симптомов депрессии: систематический обзор и метаанализ проспективных, контролируемых клинических испытаний. Clin Pharmacol Ther 2022; 112:1303.
* Гио Л., Готелли С., Черветти А. и др. Продолжительность нелеченной депрессии влияет на клинические результаты и инвалидность. J Disord Affect 2015; 175:224.
* Гио Л., Готелли С., Марсенаро М., и др. Продолжительность нелеченого заболевания и исходы при униполярной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2014; 152-154:45.
* Kennedy SH, Milev R, Giacobbe P. и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) Клинические рекомендации по лечению большого депрессивного расстройства у взрослых. IV. Нейростимуляционные терапии. J Disord Affect 2009; 117 Дополнение 1:S44.
* Балон Р. Поиск достоверной модели долгосрочного лечения депрессии: последовательная модель и Джованни А. Фава. «Психотер: Психосом» 2023; 92:9.
* Шрамм Э., ван Калкер Д., Дайкерек П., и др. Интенсивная программа лечения межличностной психотерапии и фармакотерапии для стационарных пациентов с депрессией: острые и долгосрочные результаты. Am J Psychiatry 2007; 164:768.
* Cuijpers P, Oud M, Karyotaki E. и др. Психологическое лечение депрессии по сравнению с фармакотерапией и комбинированным лечением в первичной медико-санитарной помощи: сетевой мета-анализ. Ann Fam Med 2021; 19:262.
* Кёйперс П, Деккер Дж, Холлон С.Д., Андерссон Г. Добавление психотерапии в фармакотерапию при лечении депрессивных расстройств у взрослых: мета-анализ. J Clin Psychiatry 2009; 70:1219.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Вармердам Л, Андерссон Г. Психотерапия против сочетания психотерапии и фармакотерапии в лечении депрессии: мета-анализ. Депрессивная тревога, 2009; 26:279.
* Куйперс П, ван Стратен А, Холлон С.Д., Андерссон Г. Вклад активного медикамента в комбинированные методы лечения психотерапии и фармакотерапии депрессии у взрослых: мета-анализ. Acta Psychiatr Scand 2010; 121:415.
* Хан А., Фосетт Дж., Лихтенберг П., и др. Систематический обзор сравнительной эффективности лечения и контроля депрессии. PLoS One 2012; 7:e41778.
* de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F. Относительная эффективность психотерапии и комбинированной терапии в лечении депрессии: мета-анализ. Eur Psychiatry 2007; 22:1.
* Группа обзора ECT в Великобритании. Эффективность и безопасность электрокоВульсивная терапия при депрессивных расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. Lancet 2003; 361:799.
* Хо КХ, ван Врисвейк МФ, Симпсон С, Свиндерман АХ. Мета-анализ эффективности электросудорожной терапии при депрессии. J ECT 2003; 19:139.
* Паньин Д, де Кейрош В, Пини С, Кассано ГБ. Эффективность ЭСТ при депрессии: метааналитический обзор. J ECT 2004; 20:13.
* Сакейм Ха, Хаскетт Р.Ф., Мулсант Б.Х. и др. Продолжение фармакотерапии в профилактике рецидива после электросудорожной терапии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2001; 285:1299.
* Келлнер Ч.Х., Кнапп Р.Г., Петридес Г., и др. Продолжение электросудорожной терапии против фармакотерапии для профилактики рецидива при большой депрессии: многопрофильное исследование Консорциума по исследованию электросудорожной терапии (CORE). Главная психиатрия 2006; 63:1337.
* Левковиц Й., Тедескини Э., Папакостас Г.И. Эффективность антидепрессантов при дистимии: мета-анализ рандомизированных исследований с плацебо-контролем. J Clin Psychiatry 2011; 72:509.
* Cipriani A, Barbui C, Butler R и др. Депрессия у взрослых: медикаментозное и физическое лечение. BMJ Clin Evid 2011; 2011.
* Сингх С.П., Сингх В., Кар Н. Эффективность агомелатина при большом депрессивном расстройстве: метаанализ и оценка. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:417.
* Leucht C, Huhn M, Leucht S. Амитриптилин против плацебо при большом депрессивном расстройстве. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD009138.
* Циприани А., Пургато М., Фурукава Т.А. и др. Циталопрам против других антидепрессивных средств при депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2012; :CD006534.
* Джирарди П., Помпили М., Иннаморати М., и др. Дулоксетин при острой большой депрессии: обзор сравнений с плацебо и стандартными антидепрессантами с использованием различных методов. Hum Psychopharmacol 2009; 24:177.
* Циприани А., Сантилли С., Фурукава Т.А. и др. Эсциталопрам против других антидепрессивных средств при депрессии. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD006532.
* Undurraga J, Tondo L, Schalkwijk S и др. Повторный анализ самых ранних контролируемых испытаний имипрамина. J Disord Affect 2013; 147:451.
* Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A. и др. Миртазапин против других антидепрессивных средств при депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2011; :CD006528.
* Барбуи С., Фурукава Т.А., Чиприани А. Эффективность пароксетина в лечении острой большой депрессии у взрослых: систематический пересмотр опубликованных и неопубликованных данных рандомизированных исследований. CMAJ 2008; 178:296.
* Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA и др. Сертралин против других антидепрессивных средств при депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD006117.
* Арролл Б., Элли К.Р., Фишман Т и др. Антидепрессанты против плацебо при депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD007954.
* Storosum JG, Elferink AJ, van Zwieten BJ и др. Краткосрочная эффективность трициклических антидепрессантов пересмотрены: метааналитическое исследование. Eur Neuropsychopharmacol 2001; 11:173.
* Гиббонс Р.Д., Хур К., Браун Ч.Х. и др. Преимущества антидепрессантов: синтез результатов на уровне пациентов за 6 недель из двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований флуоксетина и венлафаксина. Главная психиатрия 2012; 69:572.
* Гутсмидл К, Краузе М, Бигелли И и др. Насколько хорошо пожилые пациенты с тяжёлым депрессивным расстройством реагируют на антидепрессанты: систематический обзор и мета-анализ по одной группе. Психиатрия BMC 2020; 20:102.
* Визингер Т, Кремер С, Бшор Т, Бетге С. Антидепрессанты и качество жизни у пациентов с тяжёлым депрессивным расстройством — систематический обзор и метаанализ двойного слепого плацебо-контролируемого РКИ. Acta Psychiatr Scand 2023; 147:545.
* Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G и др. Сравнительная эффективность и приемлемость 21 антидепрессанта для острого лечения взрослых с большим депрессивным расстройством: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Focus (Am Psychiatr Publ) 2018; 16:420.
* Линде К., Кристон Л., Рюккер Г., и др. Эффективность и приемлемость фармакологических методов лечения депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ann Fam Med 2015; 13:69.
* Малроу К.Д., Уильямс Дж.В.-младший, Чикетт Э. и др. Эффективность новых лекарств для лечения депрессии у пациентов первичной медико-санитарной помощи. Am J Med 2000; 108:54.
* Köhler-Forsberg O, Stiglbauer V, Brasanac J и др. Эффективность и безопасность антидепрессантов у пациентов с сопутствующей депрессией и медицинскими заболеваниями: комплексный систематический обзор и мета-анализ. Психиатрия JAMA 2023; 80:1196.
* Iovieno N, Tedeschini E, Ameral VE и др. Антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве у пациентов с коморбидным расстройством оси III: мета-анализ характеристик пациентов и частот плацебо в рандомизированных контролируемых исследованиях. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26:69.
* Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Психологические и фармакологические вмешательства при депрессии у пациентов с сахарным диабетом и депрессией. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:CD008381.
* Рейнер Л., Прайс А., Эванс А., и др. Антидепрессанты от депрессии у физически больных людей. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD007503.
* Лесперанс Ф., Фрейзер-Смит Н., Кошицкий Д., и др. Влияние циталопрама и межличностной психотерапии на депрессию у пациентов с ишемической болезнью сердца: исследование Канадской кардиологической рандомизированной оценки эффективности антидепрессантов и психотерапии (CREATE). JAMA 2007; 297:367.
* Тейлор Д, Мидер Н, Бёрд В. и др. Фармакологические вмешательства для людей с депрессией и хроническими проблемами физического здоровья: систематический обзор и мета-анализ безопасности и эффективности. Br J Psychiatry 2011; 198:179.
* Уайз Т.Н., Уилтсе К.Г., Иосифеску Д.В. и др. Безопасность и переносимость дулоксетина у пожилых пациентов с депрессией и без медицинской сопутствующей болезни. Int J Clin Pract, 2007; 61:1283.
* Меландер Х, Салмонсон Т, Абади Э, ван Цвитен-Бут Б. Регуляторная апология — обзор исследований с плацебо-контролем в регуляторных заявках на антидепрессанты нового поколения. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18:623.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Болмейер Э. и др. Влияние психотерапии при депрессии у взрослых переоценено: мета-анализ качества исследования и размера эффекта. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E и др. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии и других психологических методов лечения депрессии у взрослых: метааналитическое исследование смещения публикаций. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Driessen E, Hollon SD, Bockting CL и др. Раздувает ли публикационная предвзятость кажущуюся эффективность психологического лечения при большом депрессивном расстройстве? Систематический обзор и мета-анализ исследований, финансируемых Национальными институтами здравоохранения США. PLoS One 2015; 10:e0137864.
* De Crescenzo F, De Giorgi R, Garriga C и др. Реальный эффеКТ антидепрессантов при депрессивных расстройствах в первичной медико-санитарной помощи: Популяционное когортное исследование. Br J Psychiatry 2024; 226:1.
* Тернер Э.Х., Мэтьюз А.М., Линардатос Э., и др. Избирательная публикация исследований антидепрессантов и их влияние на кажущуюся эффективность. N Engl J Med 2008; 358:252.
* Постернак М.А., Циммерман М. Терапевтический эффект последующих оценок на частоту ответа на антидепрессанты и плацебо в исследованиях эффективности антидепрессантов: мета-анализ. Br J Psychiatry 2007; 190:287.
* Leuchter AF, McCracken JT, Hunter AM и др. Функциональные полиморфизмы моноаминоксидазы А и катехол-о-метилтрансферазы и плацебо-ответ при большом депрессивном расстройстве. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:372.
* Vozoris NT, Wang X, Austin PC и др. Использование серотонинергических антидепрессантов и заболеваемость и смертность среди пожилых людей с ХОБЛ. Eur Respir J 2018; 52.
* Zhang Z, Jackson SL, Gillespie C и др. Симптомы депрессии и смертность среди взрослых в США. JAMA Netw Open 2023; 6:e2337011.
* Маслей М.М., Болкер Б.М., Рассел М.Дж. и др. Смертность и влияние антидепрессантов на миокард могерируются предшествующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: мета-анализ. Psychother Psychosom 2017; 86:268.
* Salvi V, Grua I, Cerveri G и др. Риск нового начала диабета у пользователей антидепрессантов — систематический обзор и мета-анализ. PLoS One 2017; 12:e0182088.
* Андерсон Ф., Шаде Р., Суисса С., Гарбе Э. Длительное применение антидепрессантов при депрессивных расстройствах и риске развития сахарного диабета. Am J Psychiatry 2009; 166:591.
* Атлантис Э., Браунинг С., Симс Дж., Кендиг Х. Заболеваемость диабетом, связанная с депрессией и антидепрессантами в Мельбурнских лонгитюдных исследованиях здорового старения (MELSHA). Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:688.
* Wu CS, Wang SC, Cheng YC, Gau SS. Ассоциация цереброваскулярных событий с использованием антидепрессантов: исследование с пересечением случаев. Am J Psychiatry 2011; 168:511.
* Холлон С.Д., Понниа К. Обзор эмпирически подтверждённых психологических терапий для расстройств настроения у взрослых. Депрессивная тревога 2010; 27:891.
* Лампе Л., Коулстон М.М., Берк Л. Психологическое управление униполярной депрессией. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :24.
* Миггиелс М, Тен Клустер П, Бикман А и др. Исследование D*Phase: сравнение краткосрочной психодинамической психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии при большом депрессивном расстройстве в рандомизированном контролируемом исследовании неполноценности. J Disord Affect 2025; 371:344.
* Кёйперс П, Харрер М, Мигель С. и др. Когнитивно-поведенческая терапия для психических расстройств у взрослых: единая серия мета-анализов. Психиатрия JAMA 2025; 82:563.
* Кёйперс П, Карётаки Э, Вайц Э и др. Влияние психотерапии при тяжелой депрессии у взрослых на ремиссию, восстановление и улучшение: мета-анализ. J Disord Affect 2014; 159:118.
* Кёйперс П, ван Стратен А, Андерссон Г, ван Оппен П. Психотерапия депрессии у взрослых: мета-анализ сравнительных исследований результатов. J Consult Clin Psychol 2008; 76:909.
* Шинохара К., Хоняшики М., Имаи Х и др.. Поведенческие терапии по сравнению с другими психологическими методами лечения депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD008696.
* Клиническая практика по лечению депрессии среди трёх возрастных когорт. Американская психологическая ассоциация, 2019. https://www.apa.org/depression-guideline (Дата обращения: 3 ноября 2023 года).
* Черчилль Р, Мур Т.Х., Фурукава Т.А. и др. «Третья волна» когнитивных и поведенческих терапий против обычного лечения депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD008705.
* Hunot V, Moore TH, Caldwell DM и др. «Третья волна» когнитивных и поведенческих терапий против других психологических терапий при депрессии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD008704.
* Белл AC, Д'Зурилла ТиДжей. Терапия решения проблем при депрессии: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2009; 29:348.
* Малуфф JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. Эффективность терапии решения проблем в уменьшении психических и физических проблем со здоровьем: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2007; 27:46.
* Лемменс Л.Х., Арнц А., Питерс Ф., и др. Клиническая эффективность когнитивной терапии по сравнению с межличностной психотерапией при депрессии: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Psychol Med 2015; 45:2095.
* Куйперс П, Керо С, Нома Х и др. Психотерапии депрессии: сетевой метаанализ, охватывающий эффективность, приемлемость и долгосрочные результаты всех основных видов лечения . World Psychiatry 2021; 20:283.
* Barth J, Munder T, Gerger H, и др. Сравнительная эффективность семи психотерапевтических вмешательств для пациентов с депрессией: сетевой мета-анализ. PLoS Med 2013; 10:e1001454.
* Driessen E, Cuijpers P, Hollon SD, Dekker JJ. Снижает ли тяжесть до лечения эффективность психологического лечения амбулаторной депрессии у взрослых? Мета-анализ. J Consult Clin Psychol 2010; 78:668.
* Кёйперс П., Хёйберс М., Эберт Д.Д. и др. Сколько психотерапии требуется для лечения депрессии? Метарегрессионный анализ. J Disord Affect 2013; 149:1.
* Бай Зи, Ло С, Чжан Л и др. Терапия принятия и приверженности (ACT) для снижения депрессии: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2020; 260:728.
* Линде К, Сигтерман К, Кристон Л. и др. Эффективность психологического лечения депрессивных расстройств в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор и мета-анализ. Ann Fam Med 2015; 13:56.
* Бортолотти Б., Менчетти М., Беллини Ф., и др.. Психологические вмешательства при тяжелой депрессии в первичной медико-санитарной помощи: метааналитический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Общая больница психиатрии 2008; 30:293.
* Вольф Нью-Джерси, Хопко Д.Р. Психосоциальные и фармакологические вмешательства для взрослых с депрессией в первичной медико-санитарной помощи: критический обзор. Clin Psychol Rev. 2008; 28:131.
* Кёйперс П, ван Стратен А, ван Шайк А, Андерссон Г. Психологическое лечение депрессии в первичной медико-санитарной помощи: мета-анализ. Br J Gen Pract, 2009; 59:e51.
* Фридленд К.Е., Карни Р.М., Рич М.В. и др. Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии и самоуходе у пациентов с сердечной недостаточностью: рандомизированное клиническое исследование. Стажировка по медицине JAMA 2015; 175:1773.
* Барбер Дж.П., Стратт Р., Халперин Г., Коннолли М.Б. Поддерживающие методы: встречаются ли они в разных методах терапии? J Psychother Pract Res 2001; 10:165.
* Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC и др. Эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии при депрессии: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2010; 30:25.
* Димиджиан С., Дэвис К.Дж. Новые варианты когнитивно-поведенческой терапии: поведенческая активация и когнитивная терапия на основе осознанности. Представитель Curr Psychiatry 2009; 11:453.
* Уорден Д., Триведи М.Х., Вишневский SR и др. Предикторы утраты при первоначальном (циталопрам) лечении депрессии: отчет STAR*D. Am J Psychiatry 2007; 164:1189.
* Касим А, Сноу В., Денберг Т.Д. и др. Использование антидепрессантов второго поколения для лечения депрессивных расстройств: клиническое руководство Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2008; 149:725.
* Вот Я. Небольшие специфические эффекты антидепрессантов в клинических исследованиях: что они значат для психиатров? Представитель психиатрии Курра 2011; 13:476.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Lam RW, McIntosh D, Wang J и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 1. Бремя болезней и принципы ухода. Can J Psychiatry 2016; 61:510.
* Рабочая группа по управлению большими депрессивными расстройствами. Руководство по клинической практике VA/DoD: Управление большим депрессивным расстройством. Типография правительства США; Министерство по делам ветеранов США и Министерство обороны США, Вашингтон, округ Колумбия, 2022.
* МакИнтайр РС. Когда стоит перейти от терапии первой линии при лечении депрессии? J Clin Psychiatry 2010; 71 Suppl 1:16.
* Malhi GS, Hitching R, Berk M и др. Фармакологическое лечение униполярной депрессии. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :6.
* Чжу М, Хонг Р.Х., Ян Т и др. Эффективность ухода на основе измерений при депрессивных расстройствах: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Knaup C, Koesters M, Schoefer D и др. Влияние обратной связи на результаты лечения в специализированной психиатрической помощи: мета-анализ. Br J Psychiatry 2009; 195:15.
* Кронке К, Спитцер РЛ, Уильямс Дж.Б. PHQ-9: валидность кратковременного измерения тяжести депрессии. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Кронке К, Спитцер Р.Л. PHQ-9: новый показатель депрессии и диагностической тяжести. Психиатр Энн, 2002; 32:509.
* Löwe B, Unützer J, Callahan CM и др. Мониторинг результатов лечения депрессии с помощью опросника здоровья пациента-9. Med Care 2004; 42:1194.
* Löwe B, Kroenke K, Herzog W, Gräfe K. Измерение исхода при депрессии с помощью краткого инструмента самооценки: чувствительность к изменениям в анкете здоровья пациентов (PHQ-9). J Disord Affect 2004; 81:61.
* Катон В., Робинсон П., Фон Корф М., и др. Многогранное вмешательство для улучшения лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Главная психиатрия 1996; 53:924.
* Кейтон В.Дж., Вон Корф М., Лин Э.Х. и др. Pathways Study: рандомизированное исследование совместного ухода у пациентов с диабетом и депрессией. Главная психиатрия 2004; 61:1042.
* Катон В, Вон Корф М, Лин Э. и др. Совместное управление для достижения рекомендаций по лечению. Влияние на депрессию в первичной медико-санитарной помощи. JAMA 1995; 273:1026.
* Катон В, Вон Корф М, Лин Э. и др. Поэтапная совместная помощь пациентам первичной помощи с постоянными симптомами депрессии: рандомизированное исследование. Главная психиатрия, 1999; 56:1109.
* Арчер Дж., Бауэр П., Гилбоди С., и др.. Совместный уход при депрессии и тревожных проблемах. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10:CD006525.
* Цехановский П., Вагнер Э., Шмалинг К., и др. Интегрированное в сообществе домашнее лечение депрессии у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2004; 291:1569.
* Саймон GE, Людман EJ. Должны ли интервенции в области психического здоровья выращивать локально или на фабричном фермерстве? Am J Psychiatry 2013; 170:362.
* Katon W, Unützer J, Wells K, Jones L. Совместное лечение при депрессии: история, эволюция и способы повышения распространения и устойчивости. Общая больница психиатрии 2010; 32:456.
* Экерс Д., Мерфи Р., Арчер Дж. и др. Совместная помощь при депрессии и долгосрочных физических состояниях, предоставляемая медсестрами: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2013; 149:14.
* Ковентри П., Ловелл К., Диккенс К., и др. Интегрированная первичная помощь пациентам с психической и физической мультиморбидностью: кластерное рандомизированное контролируемое исследование совместной помощи пациентам с депрессией, сопутствующей диабету или сердечно-сосудистыми заболеваниями. BMJ 2015; 350:h638.
* Lagomasino IT, Dwight-Johnson M, Green JM и др. Эффективность совместной помощи при депрессии в государственных клиниках первичной помощи, обслуживающих латиноамериканцев. Психиатрическая служба 2017; 68:353.
* Баласубраманиан BA, Коэн DJ, Джетелина КК и др. Результаты интегрированного поведенческого здоровья с первичной медицинской помощью. J Am Board Fam Med 2017; 30:130.
* Гилбоди С, Бауэр П, Флетчер Дж. и др. Совместное лечение депрессии: кумулятивный метаанализ и обзор долгосрочных результатов. Arch Intern Med 2006; 166:2314.
* Сигинолфи С, Неспека С, Менчетти М и др. Совместное лечение депрессии в европейских странах: систематический обзор и мета-анализ. J Psychosom Res 2014; 77:247.
* Husain MI, Nigah Z, Ansari SUH и др. Уход на основе измерений для улучшения результатов лечения антидепрессантами при большом депрессивном расстройстве: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Netw Open 2025; 8:e2529427.
* Ko W, Jeong H, Yim HW, Lee SY. Совместные вмешательства по снижению суицидального поведения среди пациентов с депрессией или риска суицида в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2025; 374:141.
* Гонсалес де Леон Б, Дель Пино-Седеньо Т, Серрано-Перес П. и др. Эффективность вмешательств для улучшения соблюдения медикаментов у взрослых с депрессивными расстройствами: мета-анализ. BMC Psychiatry 2022; 22:487.
* Бао И, Друсс Б.Г., Чон Х.Х. и др. Анализ совместного ухода при депрессии: рассмотрение двух ключевых задач для реализации. Психиатрическая служба 2016; 67:418.
* Добша С.К., Корсон К., Хикам Д.Х. и др. Поддержка принятия решений при депрессии в первичной медико-санитарной помощи: кластерное рандомизированное исследование. Ann Intern Med 2006; 145:477.
* Уотсон Л.К., Эмик Х.Р., Гейнс Б.Н. и др. Практические вмешательства, касающиеся сопутствующей депрессии и хронических заболеваний в условиях первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор и мета-анализ. J Prim Care Community Health 2013; 4:294.
* Пенс Б.В., Гейнс Б.Н., Адамс Дж.Л. и др. Влияние лечения антидепрессантами на исходы при ВИЧ и депрессии: результаты рандомизированного исследования. AIDS 2015; 29:1975.
* Панайоти М, Бауэр П, Контопантелис Э. и др. Связь между хроническими физическими состояниями и эффективностью совместного ухода при депрессии: мета-анализ данных индивидуальных участников. Психиатрия JAMA 2016; 73:978.
* Катон В.Дж., Лин Э.Х., фон Корф М и др. Совместное лечение пациентов с депрессией и хроническими заболеваниями. N Engl J Med 2010; 363:2611.
* Ричардсон Л.П., Ладман Э., МакКоли Э., и др. Совместная помощь подросткам с депрессией в первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 312:809.
* Engel CC, Jaycox LH, Freed MC и др. Централизованная совместная телепомощь при посттравматическом стрессовом расстройстве и депрессии среди военнослужащих, посещающих первичную медико-санитарную помощь: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med 2016; 176:948.
* Мелвилл Дж.Л., Рид С.Д., Руссо Дж. и др. Улучшение ухода за депрессией в акушерстве и гинекологии: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2014; 123:1237.
* Гроте Н.К., Катон В.Дж., Руссо Дж.Е. и др. СОВМЕСТНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ДЕПРЕССИИ У СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ ЖЕНЩИН: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:821.
* Стил Дж.Л., Геллер Д.А., Ким К.Х. и др. Веб-ориентированное совместное вмешательство для управления симптомами, связанными с раком, в условиях паллиативной помощи. Рак, 2016; 122:1270.
* Атлантис Э., Фэйхи П., Фостер Дж. Совместное лечение при сопутствующей депрессии и диабете: систематический обзор и мета-анализ. BMJ Open 2014; 4:e004706.
* Али М.К., Чвастиак Л., Пунготай С и др. Влияние модели совместного ухода на симптомы депрессии, гликированный гемоглобин, артериальное давление и холестерин в сыворотке у пациентов с депрессией и диабетом в Индии: рандомизированное клиническое исследование INDEPENDENT. JAMA 2020; 324:651.
* Fortney JC, Pyne JM, Mouden SB и др. Совместная помощь депрессии на основе практики и телемедицины в сельских федерально квалифицированных медицинских центрах: прагматичное рандомизированное сравнительное исследование эффективности. Am J Psychiatry 2013; 170:414.
* Саймон Г.Е., Ралстон Дж.Д., Саварино Дж. и др. Рандомизированное исследование последующего лечения депрессии с помощью онлайн-сообщений. J Gen Intern Med 2011; 26:698.
* Шиллер К.Е., Прим Дж., Бауэр А.Е. и др. Эффективность виртуального ухода при депрессивных расстройствах: систематический обзор и мета-анализ. JMIR Ment Health 2023; 10:e38955.
* Cuijpers P, van Straten A, Schuurmans J и др. Психотерапия при хронической большой депрессии и дистимии: мета-анализ. Clin Psychol Rev 2010; 30:51.
* Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME и др. Дифференциальные реакции на психотерапию и фармакотерапию у пациентов с хроническими формами большой депрессии и детской травмой. Национальная академическая научная академия США в 2003 году; 100:14293.
* Кристон Л., фон Вольф А., Вестфаль А., и др.. Эффективность и приемлемость острых методов лечения персистирующего депрессивного расстройства: сетевой мета-анализ. Депрессивная тревога, 2014; 31:621.
* фон Вольф А, Хёльцель Л.П., Вестфаль А. и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты в остром лечении хронической депрессии и дистимии: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2013; 144:7.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Суппес Т, Сильва Р, Куккиаро Дж. и др. Луразидон для лечения большого депрессивного расстройства с смешанными признаками: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2016; 173:400.Тема 1725 Версия 104.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Major depressive disorder in adults: Approach to initial management
Author:A John Rush, MD Section Editors:Peter P Roy-Byrne, MDRobert McCarron, DO Deputy Editors:Sara Swenson, MDDavid Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Major depression is highly prevalent and disabling. Depressive disorders rank 13th worldwide as a cause of disability and mortality, with a lifetime prevalence of 12 percent [1]. Nationally or regionally representative surveys in 21 countries estimate that the 12-month prevalence of major depression is 5 percent [2]. In the United States, major depression ranks second among all diseases and injuries as a cause of disability, and persistent depressive disorder (dysthymia) ranks 20th [3,4].

In addition, major depression is often recurrent. More than 40 percent of patients who recover from an initial episode will experience a recurrence within two years. After two episodes, the risk of recurrence within five years is approximately 75 percent [5].

This topic reviews the initial management of major depressive disorder (MDD), including how to choose a treatment regimen, how to optimize treatment, and when to refer for urgent management or to a psychiatrist. It also reviews the management of some other depressive disorders, such as persistent depressive disorder (dysthymia) and depression with mixed features. Other aspects of depression treatment are discussed separately.

Specific components of depression management:

●(See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

●(See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions".)

●(See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

●(See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Specific interventions and techniques".)

●(See  "Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy".)

●(Related Pathway(s):  Major depressive disorder: Initial pharmacologic therapy in adults.)

Depression management after initial phase treatment:

●(See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment".)

●(See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●(See  "Unipolar depression in adults: Investigational and nonstandard treatment".)

DEFINITIONS

●**Major depressive disorder (MDD)** – MDD is diagnosed in patients with a history of at least one major depressive episode and no history of mania or hypomania  (table 1) [6]. In this topic, the term "major depression" refers to MDD. Major depression was previously known as "unipolar major depression."

●**Major depressive episode** – A major depressive episode is a period lasting at least two consecutive weeks, with five or more of the following symptoms: depressed mood, anhedonia, insomnia or hypersomnia, change in appetite or weight, psychomotor retardation or agitation, low energy, poor concentration, thoughts of worthlessness or guilt, and recurrent thoughts about death or suicide. At least one of the symptoms must be depressed mood or anhedonia. A major depressive episode can occur in major depressive or bipolar disorders, as well as other psychiatric disorders  (table 2).

●**Phases of depression** – Trials of interventions to treat depression often use specific depression rating scales to rate symptom severity and describe clinical outcomes. The following commonly used terms delineate phases of treatment  (figure 1) [7]. Although these definitions are useful for conceptualizing the illness course of depression and evaluating treatment interventions, they are not standardized. In clinical practice, the terms "relapse" and "recurrence" are often used interchangeably, as are "remission" and "recovery."

•**Response** – Response is the reduction of depression symptoms by a clinically meaningful, specified amount. Response is usually defined as an improvement in symptom score of ≥50 percent that is still above the threshold for remission [8,9].

-**Partial response** – Partial response is defined as an improvement in symptom score of >30 but <50 percent. However, definitions used in individual studies differ [8,9].

-**Nonresponse (no meaningful benefit)** – A nonresponse to depression treatment is usually defined as a change in symptom score of ≤30 percent.

•**Remission** – Remission is the stable reduction of symptoms below the threshold (or specific cut-off) for diagnosis. Studies using the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) often define remission as a score of <5  (table 3). The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale  (figure 2A-C) often defines remission as a score <9.

•**Recovery** – Recovery occurs when symptom remission has been sustained for 8 to 24 weeks [10-14].

•**Relapse** – Relapse is the return of depressive symptoms prior to the time of recovery.

•**Recurrence** – Recurrence is the onset of a new episode of major depression after recovery from a prior episode.

NEED FOR URGENT MANAGEMENT —

The first step in managing individuals with MDD includes determining whether they can safely be managed as outpatients. This includes assessing for functional impairment, symptom severity, and the presence of suicidal intent or behavior. Transfer to the emergency department for expedited treatment, including evaluation for inpatient management, is typically necessary for individuals at imminent risk of self-harm (ie, active suicidal behavior and/or plan, inability to care for self), risk of harming others, or need for acute detoxification from drugs or alcohol that complicate depression management. Individuals who need urgent management generally also benefit from referral to a psychiatrist.

Active suicidal ideation or behavior — We send patients at imminent risk of suicide to the emergency department for evaluation and possible hospitalization. Identifying individuals at imminent risk of danger from self-harm can be challenging. Although over half of outpatients with depression experience suicidal ideation, most do not act on these thoughts [15]. Patients who endorse thoughts of suicide have a wide range of symptom severity, from those who have occasional thoughts that "I would be better off dead" to those whose thoughts of suicide are intrusive and occur multiple times a day. Patients who have a specific plan for self-harm, the means available to carry out the plan, and an intention to do so are at high risk, and we refer these individuals for emergency evaluation and management. Additional features that indicate an increased risk for suicide include the following [16-22]:

●Prior suicide attempt (strongest risk factor)

●Psychotic symptoms

●Severe anxiety or agitation

●Increased alcohol and/or drug use

●Access to firearms

●Recent increase in rage or anger

●Expressions of hopelessness or a lack of reason for living

●History of impulsivity or reckless behavior

Assessment of suicide risk is discussed separately. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults", section on 'Patient evaluation'.)

Intent to harm others — Although the absolute risk of violence in patients with depression is low, those whose symptoms place others at risk of imminent harm need urgent referral to the emergency department. This includes patients with demonstrated aggressive or violent behavior or who communicate an imminent plan to harm specific others. It may also include those whose inability to care for dependent others, such as children, places them at imminent risk of harm. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

Inability to care for self — Individuals with depression who demonstrate severe functional impairment and are at imminent danger from lack of self-care need inpatient management. As an example, this could include patients who are unable to take in adequate nutrition and have signs of dehydration or volume depletion. Less severe degrees of functional impairment include inability to get dressed, get out of bed, or perform typical work or home responsibilities. Although patients with this level of impairment need expedited management and close monitoring, they usually do not require referral to the emergency department, particularly if the patient has adequate support from family and/or friends.

Psychotic features or mania — Individuals with symptoms or signs of psychosis or mania require expedited evaluation and treatment, generally in an inpatient psychiatric setting. Psychotic features often manifest with delusions (false, fixed beliefs) or hallucinations; we suspect psychosis in individuals who appear distracted by internal stimuli or exhibit severe agitation or psychomotor retardation. Delusions and hallucinations are associated with a higher risk of self-harm and suicide attempts. (See  "Psychosis in adults: Initial management" and  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".)

Need to detoxify from alcohol or drugs — Patients with depression and a concomitant substance use disorder, who require close observation for safe detoxification from alcohol or drugs, will also benefit from inpatient management [23].

CHOOSING A TREATMENT REGIMEN FOR PATIENTS WITH MAJOR DEPRESSION

Goals of treatment — The goals of initial treatment are symptom remission and restoration of baseline function [22,24,25]. Although treatment response without remission is still clinically meaningful and associated with functional improvement, remission is the ideal goal, because it is associated with a better prognosis and more significant improvements in daily function than response without remission [26]. As an example, in a large trial of 3671 outpatients with MDD who received pharmacotherapy and/or psychotherapy, relapse rates at 12 months were higher in participants with a treatment response but no remission compared with those with a remission [27].

Shared decision-making — Given clinical equipoise between treatment options for most patients and that treatment effectiveness depends on adherence, we elicit and integrate patients' preferences and priorities into discussions about treatment selection and engage in shared decision-making to develop a treatment plan [7,26,28]. We consider costs of treatment and whether the patient has access to evidence-based, high-quality psychotherapy. Additional factors that influence treatment selection for individuals with MDD include the patient's prior experiences with depression treatments and number and severity of prior depressive episodes.

Severity-based approach to treatment — We generally target treatment strategies based on the severity of the patient's depression  (algorithm 1) [28].

Determination of severity — The severity of depression is determined by the degree of functional impairment and the number, frequency, intensity, and duration of the individual's symptoms. We use the self-report nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) to assess symptom number and frequency  (table 3). The PHQ-9 classifies symptoms as follows:

Mild – 5 to 9

Moderate – 10 to 14

Moderately severe – 15 to 19

Severe – 20 or higher

However, treatment selection for individuals with MDD requires a nuanced approach that goes beyond a one-time symptom score measurement. Given a specific PHQ-9 score, we may consider the depression to be more severe if the patient has more severe functional impairment, longer symptom duration, a worsening trajectory of symptoms, severe suicidal thoughts and/or behaviors, or the presence of psychotic features or catatonia  (table 4).

Mild major depression — Individuals with mild major depression  (table 4) have at least five depression symptoms  (table 1) and a PHQ-9 symptom score of 5 to 9  (table 3). They have minor to no functional impairment and do not have severe suicidal ideation (eg, a specific plan and intent to act on it) or suicidal behavior [6]. Our approach to the treatment of patients with mild major depression takes into account patient preferences, duration of symptoms, and prior psychiatric history.

●**No prior depressive episodes and short duration of symptoms** – For individuals with mild major depression whose symptoms are of relatively short duration (eg, one to three months) and who have minimal functional impairment and no prior episodes of major depression, we suggest active surveillance (watchful waiting) and exercise (see  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Role and selection of supplemental treatments'). Individuals who opt for active surveillance, exercise, and/or other supplemental treatment require close follow-up (eg, two to four weeks) to monitor for symptom progression.

In-person psychotherapy is a reasonable alternative for these individuals [7] (see 'Psychotherapy' below). Internet-based psychotherapy and other supplemental treatments may also be options for these patients, although limited data exist to support their efficacy (see  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Role and selection of supplemental treatments'). To minimize overtreatment, we typically do not use antidepressants in this group of patients unless the patient has a strong preference for pharmacotherapy or is developing familiar depressive symptoms that have responded to medication in the past [28].

●**Prior depressive episodes or longer symptom duration** – For individuals with mild MDD who have a prior history of major depression, greater functional impairment, and/or longer duration of symptoms (more than three months), we suggest either psychotherapy or antidepressants [20]. We base the selection of psychotherapy or antidepressants on patient preference, cost, and availability of evidence-based psychotherapy. We also consider prior treatment with antidepressants and whether the patient experienced remission with antidepressant or psychotherapeutic treatment. The selection of a specific antidepressant or psychotherapy is discussed separately (see 'Specific treatment components' below). We encourage exercise as an adjunctive treatment, and other adjunctive modalities may also improve symptoms. However, in this group of patients, we generally do not offer supplemental interventions as "stand-alone" treatments. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions".)

This approach is consistent with guidelines from the US American College of Physicians, the United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), and the American Psychiatric Association [7,20,22,29].

For patients with mild major depression, data regarding definitive treatment are limited [30]. Support for using psychotherapy and/or antidepressants to treat mild major depression comes primarily from trials of individuals with moderate to severe symptoms [7] (see 'Moderate major depression' below and 'Severe major depression' below). One small meta-analysis that evaluated effects of symptom severity on response to treatment found that in those with milder depression, psychotherapy alone was equivalent to combination interventions (psychotherapy plus antidepressant treatment) [31].

Moderate major depression — Individuals with moderate major depression  (table 4) have at least five depression symptoms  (table 1) and a PHQ-9 symptom score of 10 to 19  (table 3). This includes those with "moderate" and "moderately severe" major depression (see 'Determination of severity' above). These patients generally have mild to moderate functional impairment and may have suicidal ideation.

●**Selecting a treatment regimen** – For the initial treatment of most individuals with moderate major depression, we suggest treatment with either an antidepressant or in-person psychotherapy. Exercise and other supplemental interventions can be used as adjunctive treatments. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Role and selection of supplemental treatments'.)

For individuals with moderate major depression who have a prior history of MDD, longer duration of symptoms (eg, >6 months), or active suicidal ideation or marked functional impairment, combination treatment (ie, pharmacotherapy plus psychotherapy) is a reasonable alternative [32], although initiating two modalities simultaneously may be challenging for patients and affect adherence. Combination treatment is discussed separately. (See 'Severe major depression' below.)

Because in-person psychotherapy and antidepressants have similar efficacy, the choice between them depends primarily on patient preference, access to treatment, quality of available psychotherapy, and cost. Antidepressants are generally more available, more convenient, and less expensive than psychotherapy [22,33]. Some patients also prefer pharmacotherapy [34]. By contrast, some individuals prefer psychotherapy over taking an antidepressant, in part because they may wish to avoid medication side effects and/or minimize the risk of drug-drug interactions. Psychotherapy may also be more optimal for individuals with significant life stressors or relationship issues.

Clinical trials have not established the superiority of any specific medication/psychotherapy combination [22]. Consequently, we use the same approach to select each modality for combination treatment as used when choosing a monotherapy. (See 'Selecting a specific antidepressant' below and 'Selecting a specific psychotherapy' below.)

This approach is consistent with multiple practice guidelines, including recommendations from the American Psychiatric Association, American College of Physicians, and NICE [7,20,22,29].

The comparative efficacy of antidepressants, psychotherapy, and combination therapy is summarized below.

●**Efficacy of monotherapy with antidepressants versus psychotherapy** – Both antidepressant treatment and psychotherapy are more effective than placebo, and they have comparable efficacy for the initial treatment of MDD [35-41]. As an example, a meta-analysis of four trials with 775 participants found that monotherapy with cognitive-behavioral therapy (CBT) was comparable with monotherapy with an second-generation antidepressant (SGA; eg, selective serotonin reuptake inhibitor [SSRI]) for achieving response (54.2 and 55.4 percent; relative risk [RR] 0.98; 95% CI 0.78-1.22) and remission (40.8 and 43.8 percent; RR 0.93; 95% CI 0.79-1.10) [7,42]. Data on the efficacy of each are discussed below. (See 'Specific treatment components' below.)

Psychotherapy may confer a more lasting effect than pharmacotherapy. Benefits may continue after a course of psychotherapy, whereas the benefits of antidepressants often wane after medications are discontinued [22,43]. As an example, in a meta-analysis of 11 trials (602 participants), those randomized to psychotherapy were more likely to experience persistent symptom improvement at a mean follow-up of 15 months than were those who received pharmacotherapy [44]. The lasting benefit of psychotherapy may result from patients learning skills to resolve maladaptive thought patterns, respond more resiliently to stressful life events, and reduce their problematic behaviors.

Although machine learning, pharmacogenetic, and other predictive models are under investigation, these currently lack sufficient discrimination to guide the choice between psychotherapy and pharmacotherapy or the selection of among specific antidepressants or psychotherapies [45-57].

Severe major depression — Severe major depression  (table 4) is characterized by seven to nine depressive symptoms  (table 1) that occur nearly every day, as indicated by a score ≥20 points on the PHQ-9  (table 3). Individuals with severe major depression often report suicidal ideation and behavior and demonstrate marked functional impairment. Features of catatonia or psychosis also denote a severe level of depression.

●**Timing and site of treatment** – Because individuals with severe MDD are more likely to require inpatient management, clinicians should assess if they can safely be managed in an outpatient or partial hospital setting (see 'Need for urgent management' above). Individuals treated as outpatients should nevertheless receive prompt treatment initiation, and clinicians should inform them that delaying treatment may delay recovery. Management of individuals with severe MDD should ideally include referral to a psychiatrist [22].

Outpatients with severe major depression require close follow-up, particularly if they have suicidal ideation and/or severe functional impairment. We initially see these patients every one to two weeks. Monitoring of initial treatment with antidepressants is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Monitoring initial treatment'.)

Delaying treatment may prolong recovery in individuals with severe major depression [58]. As an example, a meta-analysis of three studies (two observational studies and one randomized trial, total n = 486 patients with major depression) found that remission was more likely in patients with a shorter duration of untreated illness, compared with patients with a longer duration (RR 1.7, 95% CI 1.3-2.1) [59].

●**Selecting a treatment regimen** – We suggest combined treatment with antidepressants and psychotherapy for most patients with severe MDD [28]. Monotherapy with antidepressants is an acceptable alternative for individuals who are not able or willing to participate in psychotherapy.

For the subset of individuals with severe MDD who require a rapid onset of treatment (eg, those with suicidal behavior, catatonia, or dehydration or malnutrition due to food refusal), electroconvulsive therapy (ECT) is an acceptable alternative [29]. For these patients, psychotherapy and/or antidepressant treatment can be used in conjunction with ECT. (See 'Antidepressant medications' below and  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

Individuals with symptoms of psychosis or catatonia should receive management targeted to those symptoms. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment" and  "Catatonia: Treatment and prognosis".)

We encourage exercise or increased physical activity to augment response to standard treatment in patients with severe MDD. Other supplemental interventions may also improve symptoms. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Efficacy in special populations'.)

The use of pharmacotherapy plus psychotherapy, pharmacotherapy alone, or ECT for the initial treatment of severe major depression is consistent with multiple practice guidelines, including those from the American Psychiatric Association and NICE [20,22,24,29,60].

●**Sequencing treatments to improve adherence** – When considering combination treatment or adding supplemental interventions, it is important to tailor treatment to the individual patient's capacity and willingness to use multiple treatment modalities. Even in individuals who may benefit from combination treatment, we assess the feasibility of starting two interventions simultaneously and may add interventions sequentially (ie, start antidepressants and then add psychotherapy later) [61].

This approach may support treatment adherence and enable clinicians to gauge the effectiveness of a given intervention more accurately. Patients with depression often have difficulty engaging in treatment, even with a single intervention. Consequently, we generally prioritize choosing a single treatment and evaluating its effectiveness rather than starting multiple interventions simultaneously.

●**Efficacy of combination treatment versus monotherapy** – We typically prefer combination treatment in individuals with severe major depression because limited data suggest its superiority to monotherapy with antidepressants or psychotherapy. As an example, a meta-analysis found that adding short-term psychodynamic psychotherapy to antidepressant treatment was more efficacious for those with high, compared with low, baseline depression severity data [32]. Additionally, a trial of patients hospitalized with severe MDD (n = 124) found higher rates of response (70 versus 51 percent) and functional improvement in those randomized to interpersonal psychotherapy (IPT) plus an antidepressant compared with usual care (psychoeducation and support) plus an antidepressant [62]. The benefits of IPT persisted up to 12 months.

Clinical trials typically have not defined specific patient subgroups who are most likely to benefit from combination treatment, and most data regarding the efficacy of combination treatment include individuals with moderate to severe MDD. In such individuals, combination treatment appears comparable to monotherapy (with psychotherapy or antidepressants). Although some meta-analyses suggest the superiority of combination therapy over monotherapy, others have found minimal differences. These apparently discrepant findings likely stem from differences in study populations and study inclusion criteria for different meta-analyses. As examples:

•In a 2023 network meta-analysis, the combination of CBT plus an SGA demonstrated similar rates of treatment response (79 versus 78 percent; RR 1.02; 95% CI 0.65-1.62), remission (55 versus 57 percent; RR 0.96; 95% CI 0.74-1.25), and treatment discontinuation compared with SGA monotherapy [7,42]. In contrast to some early meta-analyses, this investigation only included pharmacotherapy trials of SGAs and was more selective about trial inclusion.

•In a meta-analysis of 58 trials (9301 participants), response rates trended higher with combination treatment compared with psychotherapy alone (RR 1.35; 95% CI 1.00-1.91) and antidepressants alone (RR 1.30; 95% CI 0.98-1.73) [63], but the differences were not statistically significant. Combination treatment was not superior to monotherapy for outcomes of remission or treatment acceptability.

•By contrast, earlier meta-analyses found that combination therapy was superior to monotherapy [31,64-68]. As an example, a meta-analysis of 25 trials demonstrated a small effect in favor of combination treatment compared with pharmacotherapy alone (mean effect size 0.31; 95% CI 0.20-0.43) and a lower drop-out rate with combination treatment (odds ratio 0.65; 95% CI 0.50-0.83) [64]. Separate analyses of the three subgroups that received CBT (seven trials), IPT (eight trials), or other psychotherapies (10 trials) found that in each case, combined therapy was superior to antidepressants alone.

Despite the lack of robust evidence supporting combination treatment in individuals with severe MDD, we typically prefer this option given the significant impact of severe MDD on patients' function, morbidity, and mortality.

How to select a specific antidepressant or type of psychotherapy for individuals with severe major depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Patients with severe major depression' and 'Selecting a specific psychotherapy' below and  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment", section on 'Treatment'.)

●**Electroconvulsive therapy (ECT)** – ECT is an efficacious treatment for severe major depression, but relapse rates following remission are high [69-73]. It also has safety risks, adverse effects, logistical constraints, and high rates of patient refusal. Additional information about ECT is discussed separately. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and  "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".)

SPECIFIC TREATMENT COMPONENTS

Antidepressant medications — Antidepressants are typically used for moderate to severe depressive disorders given their efficacy, availability, and acceptability to patients. Selected individuals with mild major depression may also benefit from antidepressant treatment. Antidepressants can be used as monotherapy, combined with psychotherapy, or combined with supplemental interventions. (See 'Moderate major depression' above and 'Severe major depression' above and 'Mild major depression' above.)

Selecting a specific antidepressant — For patients with MDD whose initial treatment includes antidepressants, we suggest second-generation antidepressants (SGAs), such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), based upon their efficacy and tolerability in randomized trials. Specific agents and guidance for selecting an antidepressant, dose initiation, monitoring, and subsequent management are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

Efficacy of antidepressants

●**Overall outcomes** – Multiple meta-analyses of randomized trials in both psychiatric and primary care populations have demonstrated that antidepressants improve rates of treatment response (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) and remission [74-87]. These effects are generally consistent in meta-analyses of single agents and antidepressant classes, regardless of baseline symptom severity [87,88]. Antidepressant therapy may also improve quality of life in individuals with major depression [89]. Representative meta-analyses include the following:

•A 2018 network meta-analysis of 432 trials included 102,443 participants; most studies were short-term (median duration eight weeks) and evaluated outpatients (77 percent), and most participants had moderate to severe major depression. All 21 first- and second-generation antidepressants were more effective than placebo in achieving both response (odds ratios [ORs] ranging from 1.37 to 2.13) and remission (ORs ranging from 1.23-1.98) [90]. The magnitude of symptom improvement for antidepressants compared with placebo was small to moderate (summary standardized mean difference [SMD] 0.30; 95% CI 0.26-0.34). The odds of discontinuing treatment were also higher with antidepressants, compared with placebo (ORs ranging from 1.64 to 4.44).

•A 2012 meta-analysis of 37 trials of over 8400 participants with major depression found higher rates of remission at six weeks in those who received fluoxetine or venlafaxine compared with placebo (43 versus 29 percent; OR 1.82, 95% CI 1.66-2.00) [87]. Antidepressant treatment was effective in those with both mild (50 versus 37 percent remission) and severe symptoms (38 versus 25 percent remission).

The comparative efficacy of antidepressants versus psychotherapy or combination treatment is discussed above. (See 'Moderate major depression' above and 'Severe major depression' above.)

●**Individuals in primary care settings** – Antidepressants have demonstrated efficacy in treating individuals with major depression who are seen in primary care settings [85,91,92]. As examples:

•A 2009 meta-analysis of 14 trials in younger (age ≤65 years) primary care patients with depression found that response occurred more often in patients who received SSRIs (relative risk [RR] 1.28; 95% CI 1.15-1.43) and tricyclic antidepressants (TCAs; RR 1.24; 95% CI 1.11-1.38) than placebo [85]. Median numbers needed to treat for TCAs and SSRIs were 9 and 7, respectively; numbers needed to harm for withdrawal due to side effects ranged from 4 to 30 (TCAs) and 20 to 90 (SSRIs). (See  "Glossary of common biostatistical and epidemiological terms", section on 'Statistics describing effect sizes'.)

•In a network meta-analysis of 66 trials (n = 15,161 participants), SSRIs, SNRIs, TCAs, and trazodone were all superior to placebo in attaining depression response and remission [91].

●**Individuals with chronic medical illness** – Antidepressants have shown efficacy in individuals with depression and comorbid medical illnesses. As an example, in a 2023 meta-analysis of individuals with depression and a wide range of chronic medical conditions, antidepressants more effectively reduced depressive symptoms than placebo (SMD 0.42; 95% CI 0.30-0.54; moderate effect size) [93]. Antidepressants more frequently induced depression response (RR 1.54; 95% CI 1.14-1.94) and remission (RR 1.43; 95% CI 1.251.61). Other meta-analyses have shown similar effects [94-97]. Although SSRIs have been more widely studied in this subset of patients than other classes of antidepressants, SNRIs and TCAs also have demonstrated efficacy [98,99].

●**Limitations of the evidence** – Meta-analyses may overestimate the clinical benefit of antidepressants in treating depression [100-103], especially compared with their effectiveness in real-world settings [104]. Methodologic challenges that may contribute to this effect include the inclusion of low-quality studies and publication bias. As an example of publication bias, a systematic review of studies of 12 antidepressants (12,564 patients) that were submitted to the US Food and Drug Administration (FDA) for review found that the subset of published trials (n = 51) were more likely to report positive results (94 percent positive) than the FDA-registered trials (n = 74; 51 percent positive) [105]. Moreover, the FDA determined that 23 percent of the trials published as positive were negative.

Other factors that limit the strength of evidence in studies of antidepressants include study heterogeneity, methodologic variability, and high rates of placebo response [87,106,107].

Safety of antidepressants — The decision to start pharmacotherapy should include consideration of antidepressant side effects. Antidepressant classes and individual agents have varying side effect profiles, which are discussed separately  (table 5). (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Avoiding specific side effects'.)

There is no clear evidence that antidepressant treatment of individuals with depression increases the average risk of suicidality (ie, suicidal ideation, action to prepare for an attempt, attempt or nonfatal self-harm, or death). However, there may be an age-specific effect; antidepressants may increase the risk of suicide attempts (nonfatal self-harm) or preparatory acts in patients aged 18 to 24 years during the first several weeks of treatment and lower the risk in patients 31 years and older. The effects of antidepressants on suicide risk are discussed separately. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in adults".)

Some observational studies suggest that antidepressants as a class may be associated with small increased risks of mortality, diabetes, and stroke [108-114] (see  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects' and  "Depression in adults: Course of illness", section on 'All-cause'). It is difficult to discriminate in observational studies whether the increase in risk derives from antidepressant use *per se* or depression itself. Given the lack of robust evidence that supports a causal relationship between antidepressant use and these conditions and the substantial harms of untreated depression, these data should not deter clinicians from using antidepressants when indicated.

Additional information about side effects of antidepressants is discussed separately in the drug information topic for each drug, as well topics that review antidepressant classes.

Psychotherapy — We suggest psychotherapy as an option for most individuals with MDD given that it has demonstrated efficacy for improving remission rates compared with placebo and has minimal harms. Psychotherapy can be combined with pharmacotherapy or adjunctive treatments or used as monotherapy. (See 'Choosing a treatment regimen for patients with major depression' above.)

Selecting a specific psychotherapy — We typically select among psychotherapy approaches that have demonstrated efficacy in randomized trials  (table 6). These include cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy (IPT), problem-solving therapy (PST), behavioral activation therapy, and short-term dynamic psychotherapy [20,22,67,115-118]. Although the major psychotherapies appear equally efficacious for treating major depression [119-122], the skill of the psychotherapist may be the most important feature for treatment effectiveness. From a practical standpoint, the choice of psychotherapy usually depends upon availability and patient preference.

Types of psychotherapy that have proven efficacy for the treatment of MDD include [22,29,43,123-126]:

●CBT (see  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies')

●IPT (see  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy" and  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Specific interventions and techniques")

●Behavioral activation (see  "Behavioral activation therapy for treating unipolar major depression")

●PST (see  "Overview of psychotherapies")

●Mindfulness-based cognitive therapy (See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

●Family and couples therapy (see  "Unipolar depression in adults: Family and couples therapy")

●Psychodynamic psychotherapy (see  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy")

●Supportive psychotherapy (see  "Unipolar depression in adults: Supportive psychotherapy")

Differences in the efficacy and acceptability of different established psychotherapies are at most minor [120,127]. As an example, a network meta-analysis of 331 trials including 34,285 participants with depression found similar efficacy for seven types of psychotherapy (CBT, behavioral activation, PST, "third wave" therapies, IPT, psychodynamic therapy, and life review therapy) [128]. An earlier network meta-analysis found similar results [129].

Ensuring referral success — Because many individuals with depression have difficulty following through with a referral to psychotherapy, we closely monitor patients during this period to ensure the referral's success. We typically follow up with patients in one to four weeks (depending on depression severity) to ensure engagement with a therapist and monitor depressive symptoms. Given that early dropout from therapy is common, patients should continue follow-up with their primary clinician to ensure ongoing engagement in therapy. Many factors make the referral process challenging, including limited therapist availability, limited insurance coverage of psychotherapy, and depressive symptoms, such as limited energy, concentration, motivation, and self-esteem. Care coordination and support by the clinician and/or clinic staff may help overcome these barriers and facilitate patients' starting and engaging in psychotherapy.

Efficacy of psychotherapy

●**Overall outcomes** – Psychotherapy is efficacious for the initial treatment of MDD [130-132]. Multiple meta-analyses suggest that it is superior to usual care, wait list, or other control interventions. As an example, in a meta-analysis of 92 trials of 6937 individuals with MDD, remission occurred in more participants randomized to psychotherapy (primarily CBT) than control conditions (eg, waiting list or usual care; 41 versus 21 percent, p≤0.01) [119]. Subsequent network meta-analyses of different psychotherapies found similar results [128,129].

●**Individuals in primary care settings** – Psychotherapy that is delivered in primary care settings also has demonstrated efficacy for the treatment of depression [133-136]. The most evaluated types of psychotherapy in primary care settings include CBT and IPT. As an example, a network meta-analysis of 58 trials in 9301 primary care patients with depression found that response was more likely with psychotherapy (eg, CBT) compared with either usual care (RR 1.6; 95% CI 1.50-1.83) or waitlist controls (RR 2.35; 95% CI 1.57-3.51) [63].

●**Individuals with chronic medical illness** – Psychotherapy also has demonstrated efficacy for primary care patients with depression who also have chronic medical illnesses. As an example, in a meta-analysis of four trials of participants with depression and diabetes mellitus, those who received psychotherapy (primarily CBT) were three times more likely to experience remission from depression than those randomized to control interventions (OR 3; 95% CI 2-25) [95]. Similarly, a trial of 158 outpatients with major depression and chronic heart failure demonstrated higher rates of remission among those randomized to CBT, compared with usual care (51 versus 20 percent) [137].

●**Limitations of the evidence** – Factors that limit the strength of evidence in studies of psychotherapy include study heterogeneity, methodologic variability, and high rates of placebo response [87,106,107]. Additionally, studies comparing different psychotherapies are complicated by the fact that psychotherapies often overlap with each other. As examples, techniques from supportive psychotherapy have been adopted by other psychotherapies, and behavioral activation therapy derives from CBT [138-140].

The comparative efficacy of antidepressants versus psychotherapy or combination treatment is discussed above. (See 'Moderate major depression' above and 'Severe major depression' above.)

Supplemental treatments — Supplemental treatments for individuals with MDD include exercise, bright light therapy, mind-body interventions (eg, yoga, tai chi, and relaxation), and internet-based psychotherapy. The role, efficacy, and safety of supplemental treatments for depression are discussed in detail separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions".)

Investigational and other nonstandard treatments for MDD are discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Investigational and nonstandard treatment".)

OPTIMIZING TREATMENT

Education and engagement — Patients with major depression are often reluctant to engage in treatment [26]. In a prospective study of patients who presented for initial treatment of depression (n>4000), more than 10 percent did not return for treatment after the initial evaluation [26,141]. Another 30 percent did not complete the first eight weeks of treatment, indicating a failure to retain patients who were initially engaged.

To enhance treatment engagement, we use the following strategies:

●**Assessing patient perception of depression** – We start by eliciting the patient's perspectives about depression. In many communities, depression is still stigmatized. Common misconceptions include the belief that depression is a character defect or sign of personal weakness, or that individuals with depression are "crazy," will not get better, or should be able to resolve their depression "on their own." Patients are also frequently misinformed about psychotherapy and antidepressant agents. Eliciting the patient's beliefs, expectations of, and fears about treatment can help to tailor the treatment approach and potentially optimize engagement in it.

●**Education** – Individuals who understand and accept the diagnosis of depression may be more likely to engage in treatment [22]. We tailor education about depression to the patient's specific perspectives, information gaps, and priorities. General parameters to address when educating patients about depression appear in the table  (table 7).

●**Active surveillance for selected patients** – Initial management with active surveillance (watchful waiting) may facilitate treatment engagement for individuals who are reluctant to start medications or psychotherapy. This is a reasonable short-term choice for those with milder symptoms (eg, nine-item Patient Health Questionnaire [PHQ-9] score 5 to 14  (table 3) without suicidal plans or behavior). Active surveillance includes regular, brief follow-up visits (eg, every two to three weeks), during which clinicians monitor symptoms and provide support while helping patients link their problems with mood, motivation, sleep, appetite, energy, and cognition and impaired social and occupational functioning to depression. This, in turn, may help them accept treatment.

Active surveillance is not appropriate for depressed patients who are severely symptomatic (eg, PHQ-9 score ≥15), chronically depressed (eg, ≥2 years), or substantially impaired (eg, unemployed).

●**Framing treatment as a trial** – Framing medication or psychotherapy as a trial (rather than a long-term commitment) may help persuade some individuals to start treatment.

●**Using monitoring to engage patients** – Monitoring patients' symptoms over time using symptom scales, such as the PHQ-9, may also help to engage patients in care and active self-management [26] (see 'Ongoing monitoring and follow-up' below). Patients who see objective improvement in their symptoms may better adhere to their treatment plans and remain engaged in treatment [28]. Patients generally accept incorporation of symptom scales into the management of their depression, particularly if the scales are short. The acceptability and potential benefits of using scales to monitor depression care are discussed in detail separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

Ongoing monitoring and follow-up

●**Frequency of follow-up** – We arrange prompt follow-up for all patients with major depression. For initial follow-up, we see all patients within the first two weeks (in person or via telehealth) to check for treatment adherence and side effects, adjust antidepressant doses, complete any outstanding diagnostic evaluation, and plan next steps.

Subsequent follow-up frequency varies depending on the patient's symptom severity, comorbidities, psychosocial stressors, and level of support from family and friends [142,143]. Individuals with severe major depression or those initiating antidepressants should be reassessed more frequently (ie, within two to four weeks). Those with less severe, stable symptoms can have less frequent follow-up (four to eight weeks). We space out follow-up intervals as patients' symptoms improve and they are on stable medication doses and/or in psychotherapy. Following remission, the frequency of assessments can be tapered. (See  "Major depressive disorder in adults: Continuation and maintenance treatment", section on 'Monitoring patients'.)

●**Monitoring symptoms and response to treatment** – We encourage frequent follow-up to monitor symptoms, assess treatment response, ensure follow-through with referrals and/or medication adherence, and build a therapeutic alliance. We ask about new or worsening symptoms of suicidal thoughts or behavior, psychosis, agitation, and anxiety [29]. Using symptom scales to monitor depression care is consistent with multiple practice guidelines, including those from the American Psychiatric Association, and there is evidence suggesting that most patients like this monitoring [22,24,25,28,29,144-146].

In those who are taking antidepressants, we also ask about and address medication side effects (see  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Address side effects'). Additional recommendations for monitoring initial treatment with antidepressants are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Monitoring initial treatment'.)

To quantify symptoms and response to treatment, all patients should complete a symptom rating scale at each visit, such as the PHQ-9. Using symptom scales can potentially improve treatment outcomes by informing antidepressant dose adjustments, more quickly identifying response to treatment, and helping to engage patients in treatment [147,148]. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

•**Monitor treatment response** – Using symptom scales can identify those whose depression responds early, partially responds, or does not respond to antidepressant treatment. Because dysphoria and cognitive distortion that occur with depression can limit patients' capacity to sense symptom improvement, symptom scales can augment patients' subjective perception of treatment response. Conversely, identifying individuals with residual symptoms is important because they are associated with an increased risk of relapse, even in individuals whose depression has otherwise responded to treatment.

•**Increase remission** – Systematically monitoring depressive symptoms with a standardized scale may improve rates of remission. As an example, a meta-analysis of seven trials compared measurement-based care (using validated symptom scales [eg, PHQ-9  (table 3)] to guide treatment decisions) with standard care (clinical judgment alone) in patients taking antidepressants a depressive disorder [149]. Individuals randomized to measurement-based care were more likely to experience remission (53 versus 43 percent), symptom improvement, and adherence to pharmacotherapy (odds ratio [OR] 1.7; 95% CI 1.2-2.3). A second meta-analysis found small improvements in mental health outcomes at nine weeks in groups receiving measurement-based care compared with usual care; however, outcomes were equivalent at 3 and 12 months [150].

●**Using the nine-item Patient Health Questionnaire** – We use the PHQ-9 scale at each visit and/or telehealth encounter to monitor symptoms and assess treatment response. The PHQ-9 is a short, self-administered, widely available scale that has been extensively validated in diverse patient populations and different languages  (table 3). Its questions correspond to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) diagnostic criteria for major depression and add an item that assesses psychosocial impairment [151,152].

Patients rate each symptom item on a four-point Likert scale, indicating how often they have been bothered by the symptom over the past two weeks (0 = not at all, 1 = several days, 2 = more than half the days, 3 = nearly every day). Scores on the PHQ-9 range from 0 to 27, with higher scores indicating more severe symptoms. For monitoring depressive symptoms over time, a change of 5 or more is generally considered clinically meaningful [153]. The PHQ-9 has good reliability, internal consistency, and sensitivity to change in depression over time [154]. Its brevity makes it adaptable to use during a telephone call or secure message exchange.

Alternative options for quantifying response to treatment include the Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Report 16 Item (QIDS-SR16)  (table 8) and the 18-item Clinically Useful Depression Outcome Scale (CUDOS)  (form 1). Self-report instruments for depression monitoring are discussed in detail separately. (See  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)", section on 'Commonly used self-report depression scales'.)

System-level interventions and collaborative care — We suggest that patients with depression in primary care settings receive depression care in the context of system-levels interventions, such as collaborative care. Collaborative care involves treating patients with a team that usually includes a primary care clinician (who prescribes antidepressants), a case manager who provides support and outreach to patients, and a mental health specialist (eg, psychiatrist) who provides consultation and supervision [155-161]. Other elements include a structured treatment plan that involves pharmacotherapy and/or other interventions (eg, patient education or psychotherapy), scheduled follow-up visits, team-based communication, and measurement-based care (ie, using symptom scales, such as the PHQ-9, to monitor response to treatment and medication side effects).

Treating depressed primary care patients in the context of collaborative care is consistent with recommendations by the American College of Physicians and the American Psychiatric Association [7,22].

●**Improved depression outcomes** – Collaborative care improves depression outcomes, including rates of response and remission, psychosocial functioning, and mental and physical quality of life [159,162-169]. As an example, a 2012 meta-analysis of 79 randomized trials in over 24,000 participants found that treatment response at six months occurred more often with collaborative care (relative risk 1.3, 95% CI 1.2-1.4) than usual care and the benefits of collaborative care persisted for up to 24 months [159]. Similarly, in a meta-analysis of 10 randomized trials that included 20,110 participants, reduction of suicidal behavior was more likely with collaborative care than control interventions (pooled OR 0.66, 94% CI 0.49-0.78) [170]. Collaborative care may also improve patients' engagement in treatment and medication adherence [171]. However, beneficial effects on remission rates appear small [168].

●**Key components** – The following components of collaborative care are associated with improved depression outcomes [163,167,172,173]:

•Case management provided by nurses or individuals with a mental health background

•Routine supervision of case managers and caseload review by a mental health specialist (typically a psychiatrist)

•At least two visits with the depression care manager within the first eight weeks of treatment

•Primary care clinician follow-up within four weeks of initial presentation

•Psychiatric intervention for patients who do not improve after eight weeks of treatment

●**Who benefits** – Collaborative care interventions have demonstrated efficacy across a wide range of patient populations, including those with and without additional medical comorbidities. Collaborative depression care is superior to usual care in treating individuals with chronic medical illness (eg, diabetes, cardiovascular disease, arthritis, asthma, and human immunodeficiency virus [HIV]), adolescents, military personnel, individuals attending obstetrics and gynecology clinics, patients with advanced cancer receiving palliative care, and pregnant and postpartum females with socioeconomic disadvantage [174-182].

●**Improving medical comorbidities** – Collaborative care can improve outcomes for general medical illnesses, such as diabetes. As an example, in a meta-analysis of seven trials of 1895 individuals with both depression and diabetes, patients randomized to collaborative care experience small but significant improvements in both depression symptom scores and hemoglobin A1C, compared with those randomized to usual care [183]. Study heterogeneity limited the strength of these findings. A subsequent open-label trial in India reported similar findings [184].

●**Role of telehealth** – Collaborative care via telehealth may be effective for small practices that lack on-site mental health specialists [161,185,186]. In a meta-analysis of 24 trials, virtual interventions (most consisting of cognitive-behavioral therapy [CBT]) increased rates of remission (OR 2.27, 95% CI 1.54-3.35) and decreased symptom severity (standardized mean difference 0.25, 95% CI 0.09-0.42), compared with treatment as usual and control interventions (ie, virtual education and progressive muscle relaxation) [187].

When to refer to specialty care

●**Psychotherapy** – Although psychotherapy can occur in primary care settings, most individuals who need psychotherapy will require referral to a mental health specialist, ideally a clinical psychologist with expertise in psychotherapy that has demonstrated efficacy for depression treatment (eg, CBT). (See 'Psychotherapy' above.)

●**Diagnostic uncertainty** – Individuals for whom the specific depression diagnosis is uncertain should be referred to a psychiatrist, particularly those with symptoms consistent with mania, hypomania (including individuals with depression with mixed features), catatonia, or psychosis. (See 'Depression with mixed features' below and  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Assessment' and  "Unipolar major depression with psychotic features: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Catatonia in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●**Comorbid psychiatric disorders** – Individuals with comorbid psychiatric disorders that can complicate diagnosis and treatment can benefit from referral to a mental health professional, which could include a therapist or psychiatrist. These patients are at risk for poorer depression outcomes, even with appropriate treatment. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Psychiatric'.)

●**Lack of response to initial treatment** – Patients who have not responded to two trials of initial treatment with antidepressants generally benefit from referral to a therapist for psychotherapy and/or a psychiatrist for medication management. Treatment-resistant depression is discussed separately. (See  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults".)

●**Severe depression** – Some individuals with severe MDD can safely be managed in primary care. However, patients with signs such as severe symptoms that are not responding to initial treatment; severe functional impairment; catatonia; suicidal behavioral or attempts; or frequent, intrusive suicidal thoughts or psychotic symptoms should be referred to a mental health specialist, especially if the primary clinician has limited experience caring for patients with depression. (See 'Severe major depression' above.)

SPECIAL CIRCUMSTANCES

●**Older adults** – Treatment of depression in older adults is discussed separately. (See  "Diagnosis and management of late-life depression".)

●**Depression in antenatal and postpartum patients** – The treatment of depressive disorders that occur in the context of pregnancy and the postpartum period is discussed separately. (See  "Antenatal unipolar major depression: Prevention and treatment" and  "Antenatal unipolar major depression: Treatment of severe depression" and  "Mild to moderate postpartum unipolar major depression: Treatment" and  "Postpartum paternal depression".)

●**Psychotic depression** – The management of individuals with depression with psychotic features is discussed separately. (See  "Unipolar major depression with psychotic features: Acute treatment" and  "Unipolar major depression with psychotic features: Maintenance treatment and course of illness".)

OTHER DEPRESSIVE SYNDROMES

Persistent depressive disorder — Persistent depressive disorder is a depressive syndrome that lasts for at least two years. Individuals with this disorder have at least three symptoms of depression, one of which must be depressed mood  (table 9) [6]. Persistent depressive disorder subsumes prior diagnoses of dysthymic disorder and chronic major depression and is discussed separately. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Other depressive disorders and subtypes'.)

For initial treatment of persistent depressive disorder, we suggest combined treatment with pharmacotherapy and psychotherapy. Pharmacotherapy alone is a reasonable alternative. Psychotherapy alone is less effective than pharmacotherapy for this group of individuals.

The choice of a specific antidepressant and/or type of psychotherapy for individuals with persistent depressive disorder is similar to that in individuals with major depression. (See 'Selecting a specific psychotherapy' above and  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Selecting an antidepressant'.)

Data supporting the efficacy of combination treatment, antidepressants, and psychotherapy derive from meta-analyses of randomized trials.

●**Combined pharmacotherapy plus psychotherapy** – For patients with persistent depressive disorder, the combination of pharmacotherapy and psychotherapy is likely more effective than either intervention alone [188,189]. As an example, in a meta-analysis of 2116 individuals with chronic major depression or dysthymia, combined treatment was more effective than psychotherapy alone in achieving symptom response (standardized mean difference [SMD] 0.45; 95% CI 0.2-0.7; number needed to treat [NNT] = 4; four trials) [188]. Response rates also trended higher for combined treatment versus pharmacotherapy alone, although the results were not statistically significant. The analysis found no significant differences in drop-out rates between the three types of interventions.

●**Pharmacotherapy** – For most patients with persistent depressive disorder, pharmacotherapy is superior to both psychotherapy and placebo [36,38,40,44,74,188]. As an example, in the meta-analysis described above, the effectiveness of pharmacotherapy alone exceeded that of psychotherapy alone (NNT = 5.8; 10 studies) although moderate to high heterogeneity diminished the strength of this finding [188].

Pharmacotherapy alone is also superior to placebo [74,190,191]. As an example, in a pooled analysis of nine randomized trials including over 1400 participants with dysthymic disorder, response rates were higher with antidepressant treatment than placebo (52 versus 30 percent) [74].

●**Psychotherapy** – Although less effective than pharmacotherapy, psychotherapy is superior to control conditions in treating persistent depressive disorder. As an example, in a meta-analysis of 362 patients with chronic major depression or dysthymic disorder, psychotherapy was slightly more effective compared with control interventions (NNT = 7.7; 8 studies) [188]. Psychotherapy may also be superior for individuals with a history of childhood trauma [189].

The efficacy of interpersonal psychotherapy in patients with persistent depressive disorder is discussed separately. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy", section on 'Dysthymic disorder'.)

Depression with mixed features — Some patients with MDD or persistent depressive disorder also exhibit symptoms of hypomania or mania that do not meet full criteria for the diagnosis of a hypomanic or manic episode  (table 10 and table 11). Such individuals are diagnosed with major depression with mixed features or persistent depressive disorder with mixed features, respectively. Mixed features may be more common (though often unrecognized) in patients with depression who do not respond to antidepressants. (See  "Depression in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Specific symptom constellations'.)

We typically treat these individuals with a combination of medications and psychotherapy and choose medications used to treat bipolar I major depression, such as quetiapine or lurasidone. Other options include divalproex, lamotrigine, lithium, or other second-generation antipsychotics, such as olanzapine. (See  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment", section on 'Choosing pharmacotherapy'.)

We prefer these agents over selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or selective norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) because patients with mixed features may have a higher risk for antidepressants to precipitate mania or hypomania. However, because major depression with mixed features was first recognized as a distinct diagnostic category in the 2013 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) [192], limited evidence exists regarding its treatment. Direct comparisons of the above-mentioned medications with second-generation antidepressants (SGAs) are lacking.

One six-week trial evaluated lurasidone in 208 individuals with major depression with mixed features [193]. Compared with placebo, participants randomized to lurasidone were more likely to remit (23 versus 49 percent). Although this trial supports the use of lurasidone, it does not imply that it is superior to other agents.

Premenstrual dysphoric disorder — The management of premenstrual dysphoric disorder is discussed separately. (See  "Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder".)

Minor depression — The management of minor depression is discussed separately, as are the clinical features and diagnosis. (See  "Minor depression in adults: Management" and  "Minor depression in adults: Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults – Discharge instructions (The Basics)" and  "Patient education: Commonly used medicines for depression (The Basics)" and  "Patient education: Exercise and other activities to help with depression (The Basics)" and  "Patient education: When you have depression and another health problem (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression treatment options for adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Electroconvulsive therapy (ECT) (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Urgent management** – Individuals with major depression who exhibit features of psychosis, mania, or catatonia or are at imminent risk of harming themselves or others should be referred to the emergency department for urgent evaluation and possible inpatient hospitalization  (algorithm 1). (See 'Need for urgent management' above.)

●**Choosing between treatment regimens for major depression** – We select treatment regimens based on depression severity, which is determined by the degree of functional impairment and the number, frequency, intensity, and duration of symptoms  (table 4). Among the recommended treatment options for mild, moderate, and severe major depression, the choice depends primarily on patient preference and availability of high-quality, evidence-based psychotherapy. (See 'Choosing a treatment regimen for patients with major depression' above and 'Severity-based approach to treatment' above.)

•**Mild major depression** – For individuals with mild major depression  (table 4) and a brief duration of symptoms without major functional impairment, we suggest active surveillance rather than specific interventions (Grade 2C). Psychotherapy is a reasonable alternative. Given the mild, possibly transient nature of symptoms in such individuals, we favor minimizing overtreatment.

For those with prolonged symptoms (eg, >3 months), significant functional impairment, or prior depressive episodes, we suggest initial treatment with psychotherapy or antidepressants rather than active surveillance (Grade 2C). (See 'Mild major depression' above.)

•**Moderate major depression** – For patients with moderate major depression  (table 4), we suggest antidepressants or psychotherapy rather than combination therapy (Grade 2C). However, combination therapy (ie, antidepressants and psychotherapy) is an acceptable alternative, especially for those with marked functional impairment, prior depressive episodes, or persistent symptoms (eg, >6 months). Antidepressants and psychotherapy are more efficacious than placebo and have comparable efficacy. Combination therapy is not clearly superior in this population. (See 'Moderate major depression' above.)

•**Severe major depression** – For patients with severe major depression  (table 4), we suggest combination therapy rather than other treatment regimens (Grade 2C). Combination therapy may be superior to monotherapy with antidepressants or psychotherapy in this population. Nevertheless, use of pharmacotherapy or psychotherapy alone is reasonable, given that multiple treatment modalities may negatively affect adherence. Adding treatment modalities sequentially may make combination treatment more feasible. (See 'Severe major depression' above.)

For the subset of patients who require a rapid onset of treatment (eg, those with suicidal ideation, catatonia, or dehydration or malnutrition due to food refusal), electroconvulsive therapy (ECT) is also an option. (See 'Severe major depression' above and  "Management of treatment-resistant, severe major depression in adults".)

●**Supplemental treatments** – We encourage all individuals with depression to exercise or increase their physical activity. Exercise and other supplemental interventions can be used as an adjunct to standard treatment (ie, antidepressants and/or psychotherapy) for all individuals with major depressive disorder (MDD) and as an alternative to standard treatment in some individuals with mild MDD. (See 'Severity-based approach to treatment' above.)

The efficacy and safety of supplemental treatments for depression are discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions".)

●**Choosing an antidepressant** – The choice of a specific antidepressant agent for the initial management of major depression is discussed separately. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants".)

●**Choosing a psychotherapy** – For patients with major depression who are initially treated with psychotherapy, we select among psychotherapies that have demonstrated efficacy in randomized trials  (table 6). These include cognitive-behavioral therapy, interpersonal psychotherapy, problem-solving therapy, behavioral activation therapy, and short-term dynamic psychotherapy. We prioritize the skill of the therapist and patient preferences over a specific psychotherapy modality. (See 'Efficacy of psychotherapy' above and 'Psychotherapy' above.)

●**Optimizing treatment**

•**Engagement and education** – To enhance treatment engagement, we assess the patient's perception of disease and provide tailored education to address any concerns or misconceptions  (table 7). (See 'Education and engagement' above.)

•**Monitoring and follow-up** – The frequency of follow-up depends on symptom severity, comorbidities, and psychosocial stressors and support. Initial follow-up ranges from one to two weeks for those with severe major depression or who are initiating antidepressants to four to eight weeks for those with milder, stable symptoms.

At each visit, we monitor response to treatment with a validated, self-rated symptom scale, such as the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 3). (See 'Ongoing monitoring and follow-up' above and  "Using scales to monitor symptoms and treat depression (measurement-based care)".)

●**Patients with persistent depressive disorder** – Persistent depressive disorder is characterized by dysphoria and at least two other depressive symptoms lasting for two or more years  (table 1). For patients with persistent depressive disorder, we suggest antidepressants plus psychotherapy rather than antidepressants alone or psychotherapy alone (Grade 2C). However, monotherapy with antidepressants (eg, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]) or psychotherapy are reasonable alternatives based on considerations of feasibility and patient preference. (See 'Persistent depressive disorder' above.)

ACKNOWLEDGMENTS —

The UpToDate editorial staff acknowledges Gregory Simon, MD, MPH, and Wayne Katon, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396:1204.
* Thornicroft G, Chatterji S, Evans-Lacko S, et al. Undertreatment of people with major depressive disorder in 21 countries. Br J Psychiatry 2017; 210:119.
* Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA 2013; 310:591.
* GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390:1211.
* Solomon DA, Keller MB, Leon AC, et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:229.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176:239.
* Zhang C, Virani S, Mayes T, et al. Toward a Definition of "No Meaningful Benefit" From Antidepressant Treatment: An Equipercentile Analysis With Cross-Trial Validation Across Multiple Rating Scales. J Clin Psychiatry 2022; 83.
* Conway CR, Kumar A, Xiong W, et al. Chronic Vagus Nerve Stimulation Significantly Improves Quality of Life in Treatment-Resistant Major Depression. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Judd LL, Schettler PJ, Rush AJ, et al. A New Empirical Definition of Major Depressive Episode Recovery and Its Positive Impact on Future Course of Illness. J Clin Psychiatry 2016; 77:1065.
* Rush AJ, Kraemer HC, Sackeim HA, et al. Report by the ACNP Task Force on response and remission in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2006; 31:1841.
* Frank E, Prien RF, Jarrett RB, et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse, and recurrence. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:851.
* Dunlop BW, Holland P, Bao W, et al. Recovery and subsequent recurrence in patients with recurrent major depressive disorder. J Psychiatr Res 2012; 46:708.
* Jarrett RB, Thase ME. Comparative efficacy and durability of continuation phase cognitive therapy for preventing recurrent depression: design of a double-blinded, fluoxetine- and pill placebo-controlled, randomized trial with 2-year follow-up. Contemp Clin Trials 2010; 31:355.
* Zisook S, Trivedi MH, Warden D, et al. Clinical correlates of the worsening or emergence of suicidal ideation during SSRI treatment of depression: an examination of citalopram in the STAR*D study. J Affect Disord 2009; 117:63.
* Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al. Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the Patient Health Questionnaire depression module in community practice. J Clin Psychiatry 2016; 77:221.
* Kessler RC, Stein MB, Petukhova MV, et al. Predicting suicides after outpatient mental health visits in the Army Study to Assess Risk and Resilience in Servicemembers (Army STARRS). Mol Psychiatry 2017; 22:544.
* Simon GE, Johnson E, Lawrence JM, et al. Predicting Suicide Attempts and Suicide Deaths Following Outpatient Visits Using Electronic Health Records. Am J Psychiatry 2018; 175:951.
* Conway PM, Erlangsen A, Teasdale TW, et al. Predictive Validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale for Short-Term Suicidal Behavior: A Danish Study of Adolescents at a High Risk of Suicide. Arch Suicide Res 2017; 21:455.
* Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:540.
* McDowell AK, Lineberry TW, Bostwick JM. Practical suicide-risk management for the busy primary care physician. Mayo Clin Proc 2011; 86:792.
* Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 3rd ed, American Psychiatric Association 2010. https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf (Accessed on July 24, 2024).
* McCarron RM, Shapiro B, Rawles J, Luo J. Depression. Ann Intern Med 2021; 174:ITC65.
* Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol 2015; 29:459.
* Bauer M, Pfennig A, Severus E, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013; 14:334.
* Rush AJ, Thase ME. Improving Depression Outcome by Patient-Centered Medical Management. Am J Psychiatry 2018; 175:1187.
* Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163:1905.
* Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l'humeur et de l'anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can J Psychiatry 2024; 69:641.
* Depression in Adults: Treatment and Management, National Institute for Health and Care Excellence, 2022.
* Cameron IM, Reid IC, MacGillivray SA. Efficacy and tolerability of antidepressants for sub-threshold depression and for mild major depressive disorder. J Affect Disord 2014; 166:48.
* Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1009.
* Driessen E, Fokkema M, Dekker JJM, et al. Which patients benefit from adding short-term psychodynamic psychotherapy to antidepressants in the treatment of depression? A systematic review and meta-analysis of individual participant data. Psychol Med 2023; 53:6090.
* Marcus SC, Olfson M. National trends in the treatment for depression from 1998 to 2007. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:1265.
* Givens JL, Houston TK, Van Voorhees BW, et al. Ethnicity and preferences for depression treatment. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29:182.
* Kupfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet 2012; 379:1045.
* Cuijpers P, Reynolds CF 3rd, Donker T, et al. Personalized treatment of adult depression: medication, psychotherapy, or both? A systematic review. Depress Anxiety 2012; 29:855.
* Spielmans GI, Berman MI, Usitalo AN. Psychotherapy versus second-generation antidepressants in the treatment of depression: a meta-analysis. J Nerv Ment Dis 2011; 199:142.
* Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, et al. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry 2013; 12:137.
* Amick HR, Gartlehner G, Gaynes BN, et al. Comparative benefits and harms of second generation antidepressants and cognitive behavioral therapies in initial treatment of major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 351:h6019.
* Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P, Andersson G. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry 2008; 69:1675.
* IsHak WW, Hamilton MA, Korouri S, et al. Comparative Effectiveness of Psychotherapy vs Antidepressants for Depression in Heart Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2024; 7:e2352094.
* Gartlehner G, Dobrescu A, Chapman A, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adult Patients With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-analysis for a Clinical Guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med 2023; 176:196.
* Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S15.
* Imel ZE, Malterer MB, McKay KM, Wampold BE. A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord 2008; 110:197.
* Simon GE, Perlis RH. Personalized medicine for depression: can we match patients with treatments? Am J Psychiatry 2010; 167:1445.
* Narasimhan S, Lohoff FW. Pharmacogenetics of antidepressant drugs: current clinical practice and future directions. Pharmacogenomics 2012; 13:441.
* Garriock HA, Kraft JB, Shyn SI, et al. A genomewide association study of citalopram response in major depressive disorder. Biol Psychiatry 2010; 67:133.
* McMahon FJ. Pioneering first steps and cautious conclusions. Biol Psychiatry 2010; 67:99.
* Leuchter AF, Cook IA, Gilmer WS, et al. Effectiveness of a quantitative electroencephalographic biomarker for predicting differential response or remission with escitalopram and bupropion in major depressive disorder. Psychiatry Res 2009; 169:132.
* Wong ML, Dong C, Flores DL, et al. Clinical outcomes and genome-wide association for a brain methylation site in an antidepressant pharmacogenetics study in Mexican Americans. Am J Psychiatry 2014; 171:1297.
* Crowther A, Smoski MJ, Minkel J, et al. Resting-state connectivity predictors of response to psychotherapy in major depressive disorder. Neuropsychopharmacology 2015; 40:1659.
* Schatzberg AF, DeBattista C, Lazzeroni LC, et al. ABCB1 Genetic Effects on Antidepressant Outcomes: A Report From the iSPOT-D Trial. Am J Psychiatry 2015; 172:751.
* GENDEP Investigators, MARS Investigators, STAR*D Investigators. Common genetic variation and antidepressant efficacy in major depressive disorder: a meta-analysis of three genome-wide pharmacogenetic studies. Am J Psychiatry 2013; 170:207.
* Phillips ML, Chase HW, Sheline YI, et al. Identifying predictors, moderators, and mediators of antidepressant response in major depressive disorder: neuroimaging approaches. Am J Psychiatry 2015; 172:124.
* Lee Y, Ragguett RM, Mansur RB, et al. Applications of machine learning algorithms to predict therapeutic outcomes in depression: A meta-analysis and systematic review. J Affect Disord 2018; 241:519.
* Bunka M, Wong G, Kim D, et al. Evaluating treatment outcomes in pharmacogenomic-guided care for major depression: A rapid review and meta-analysis. Psychiatry Res 2023; 321:115102.
* Brown LC, Stanton JD, Bharthi K, et al. Pharmacogenomic Testing and Depressive Symptom Remission: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective, Controlled Clinical Trials. Clin Pharmacol Ther 2022; 112:1303.
* Ghio L, Gotelli S, Cervetti A, et al. Duration of untreated depression influences clinical outcomes and disability. J Affect Disord 2015; 175:224.
* Ghio L, Gotelli S, Marcenaro M, et al. Duration of untreated illness and outcomes in unipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2014; 152-154:45.
* Kennedy SH, Milev R, Giacobbe P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. IV. Neurostimulation therapies. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S44.
* Balon R. The Quest for a Valid Model of Long-Term Treatment of Depression: Sequential Model and Giovanni A. Fava. Psychother Psychosom 2023; 92:9.
* Schramm E, van Calker D, Dykierek P, et al. An intensive treatment program of interpersonal psychotherapy plus pharmacotherapy for depressed inpatients: acute and long-term results. Am J Psychiatry 2007; 164:768.
* Cuijpers P, Oud M, Karyotaki E, et al. Psychologic Treatment of Depression Compared With Pharmacotherapy and Combined Treatment in Primary Care: A Network Meta-Analysis. Ann Fam Med 2021; 19:262.
* Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, Andersson G. Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2009; 70:1219.
* Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety 2009; 26:279.
* Cuijpers P, van Straten A, Hollon SD, Andersson G. The contribution of active medication to combined treatments of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2010; 121:415.
* Khan A, Faucett J, Lichtenberg P, et al. A systematic review of comparative efficacy of treatments and controls for depression. PLoS One 2012; 7:e41778.
* de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry 2007; 22:1.
* UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003; 361:799.
* Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT 2003; 19:139.
* Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. J ECT 2004; 20:13.
* Sackeim HA, Haskett RF, Mulsant BH, et al. Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:1299.
* Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, et al. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE). Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1337.
* Levkovitz Y, Tedeschini E, Papakostas GI. Efficacy of antidepressants for dysthymia: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry 2011; 72:509.
* Cipriani A, Barbui C, Butler R, et al. Depression in adults: drug and physical treatments. BMJ Clin Evid 2011; 2011.
* Singh SP, Singh V, Kar N. Efficacy of agomelatine in major depressive disorder: meta-analysis and appraisal. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:417.
* Leucht C, Huhn M, Leucht S. Amitriptyline versus placebo for major depressive disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD009138.
* Cipriani A, Purgato M, Furukawa TA, et al. Citalopram versus other anti-depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006534.
* Girardi P, Pompili M, Innamorati M, et al. Duloxetine in acute major depression: review of comparisons to placebo and standard antidepressants using dissimilar methods. Hum Psychopharmacol 2009; 24:177.
* Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD006532.
* Undurraga J, Tondo L, Schalkwijk S, et al. Re-analysis of the earliest controlled trials of imipramine. J Affect Disord 2013; 147:451.
* Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD006528.
* Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178:296.
* Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, et al. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006117.
* Arroll B, Elley CR, Fishman T, et al. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD007954.
* Storosum JG, Elferink AJ, van Zwieten BJ, et al. Short-term efficacy of tricyclic antidepressants revisited: a meta-analytic study. Eur Neuropsychopharmacol 2001; 11:173.
* Gibbons RD, Hur K, Brown CH, et al. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:572.
* Gutsmiedl K, Krause M, Bighelli I, et al. How well do elderly patients with major depressive disorder respond to antidepressants: a systematic review and single-group meta-analysis. BMC Psychiatry 2020; 20:102.
* Wiesinger T, Kremer S, Bschor T, Baethge C. Antidepressants and quality of life in patients with major depressive disorder - Systematic review and meta-analysis of double-blind, placebo-controlled RCTs. Acta Psychiatr Scand 2023; 147:545.
* Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative Efficacy and Acceptability of 21 Antidepressant Drugs for the Acute Treatment of Adults With Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Focus (Am Psychiatr Publ) 2018; 16:420.
* Linde K, Kriston L, Rücker G, et al. Efficacy and acceptability of pharmacological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and network meta-analysis. Ann Fam Med 2015; 13:69.
* Mulrow CD, Williams JW Jr, Chiquette E, et al. Efficacy of newer medications for treating depression in primary care patients. Am J Med 2000; 108:54.
* Köhler-Forsberg O, Stiglbauer V, Brasanac J, et al. Efficacy and Safety of Antidepressants in Patients With Comorbid Depression and Medical Diseases: An Umbrella Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2023; 80:1196.
* Iovieno N, Tedeschini E, Ameral VE, et al. Antidepressants for major depressive disorder in patients with a co-morbid axis-III disorder: a meta-analysis of patient characteristics and placebo response rates in randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26:69.
* Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD008381.
* Rayner L, Price A, Evans A, et al. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007503.
* Lespérance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, et al. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA 2007; 297:367.
* Taylor D, Meader N, Bird V, et al. Pharmacological interventions for people with depression and chronic physical health problems: systematic review and meta-analyses of safety and efficacy. Br J Psychiatry 2011; 198:179.
* Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al. The safety and tolerability of duloxetine in depressed elderly patients with and without medical comorbidity. Int J Clin Pract 2007; 61:1283.
* Melander H, Salmonson T, Abadie E, van Zwieten-Boot B. A regulatory Apologia--a review of placebo-controlled studies in regulatory submissions of new-generation antidepressants. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18:623.
* Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010; 40:211.
* Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E, et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: meta-analytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010; 196:173.
* Driessen E, Hollon SD, Bockting CL, et al. Does Publication Bias Inflate the Apparent Efficacy of Psychological Treatment for Major Depressive Disorder? A Systematic Review and Meta-Analysis of US National Institutes of Health-Funded Trials. PLoS One 2015; 10:e0137864.
* De Crescenzo F, De Giorgi R, Garriga C, et al. Real-world effects of antidepressants for depressive disorder in primary care: population-based cohort study. Br J Psychiatry 2024; 226:1.
* Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008; 358:252.
* Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: meta-analysis. Br J Psychiatry 2007; 190:287.
* Leuchter AF, McCracken JT, Hunter AM, et al. Monoamine oxidase a and catechol-o-methyltransferase functional polymorphisms and the placebo response in major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2009; 29:372.
* Vozoris NT, Wang X, Austin PC, et al. Serotonergic antidepressant use and morbidity and mortality among older adults with COPD. Eur Respir J 2018; 52.
* Zhang Z, Jackson SL, Gillespie C, et al. Depressive Symptoms and Mortality Among US Adults. JAMA Netw Open 2023; 6:e2337011.
* Maslej MM, Bolker BM, Russell MJ, et al. The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom 2017; 86:268.
* Salvi V, Grua I, Cerveri G, et al. The risk of new-onset diabetes in antidepressant users - A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017; 12:e0182088.
* Andersohn F, Schade R, Suissa S, Garbe E. Long-term use of antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes mellitus. Am J Psychiatry 2009; 166:591.
* Atlantis E, Browning C, Sims J, Kendig H. Diabetes incidence associated with depression and antidepressants in the Melbourne Longitudinal Studies on Healthy Ageing (MELSHA). Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25:688.
* Wu CS, Wang SC, Cheng YC, Gau SS. Association of cerebrovascular events with antidepressant use: a case-crossover study. Am J Psychiatry 2011; 168:511.
* Hollon SD, Ponniah K. A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depress Anxiety 2010; 27:891.
* Lampe L, Coulston CM, Berk L. Psychological management of unipolar depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :24.
* Miggiels M, Ten Klooster P, Beekman A, et al. The D*Phase-study: Comparing short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive behavioural therapy for major depressive disorder in a randomised controlled non-inferiority trial. J Affect Disord 2025; 371:344.
* Cuijpers P, Harrer M, Miguel C, et al. Cognitive Behavior Therapy for Mental Disorders in Adults: A Unified Series of Meta-Analyses. JAMA Psychiatry 2025; 82:563.
* Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord 2014; 159:118.
* Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol 2008; 76:909.
* Shinohara K, Honyashiki M, Imai H, et al. Behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008696.
* Clinical practice guideline for the treatment of depression across three age cohorts. American Psychological Association, 2019. https://www.apa.org/depression-guideline (Accessed on November 03, 2023).
* Churchill R, Moore TH, Furukawa TA, et al. 'Third wave' cognitive and behavioural therapies versus treatment as usual for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008705.
* Hunot V, Moore TH, Caldwell DM, et al. 'Third wave' cognitive and behavioural therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD008704.
* Bell AC, D'Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009; 29:348.
* Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007; 27:46.
* Lemmens LH, Arntz A, Peeters F, et al. Clinical effectiveness of cognitive therapy v. interpersonal psychotherapy for depression: results of a randomized controlled trial. Psychol Med 2015; 45:2095.
* Cuijpers P, Quero S, Noma H, et al. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry 2021; 20:283.
* Barth J, Munder T, Gerger H, et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Med 2013; 10:e1001454.
* Driessen E, Cuijpers P, Hollon SD, Dekker JJ. Does pretreatment severity moderate the efficacy of psychological treatment of adult outpatient depression? A meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2010; 78:668.
* Cuijpers P, Huibers M, Ebert DD, et al. How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. J Affect Disord 2013; 149:1.
* Bai Z, Luo S, Zhang L, et al. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) to reduce depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020; 260:728.
* Linde K, Sigterman K, Kriston L, et al. Effectiveness of psychological treatments for depressive disorders in primary care: systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2015; 13:56.
* Bortolotti B, Menchetti M, Bellini F, et al. Psychological interventions for major depression in primary care: a meta-analytic review of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:293.
* Wolf NJ, Hopko DR. Psychosocial and pharmacological interventions for depressed adults in primary care: a critical review. Clin Psychol Rev 2008; 28:131.
* Cuijpers P, van Straten A, van Schaik A, Andersson G. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2009; 59:e51.
* Freedland KE, Carney RM, Rich MW, et al. Cognitive Behavior Therapy for Depression and Self-Care in Heart Failure Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2015; 175:1773.
* Barber JP, Stratt R, Halperin G, Connolly MB. Supportive techniques: are they found in different therapies? J Psychother Pract Res 2001; 10:165.
* Driessen E, Cuijpers P, de Maat SC, et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010; 30:25.
* Dimidjian S, Davis KJ. Newer variations of cognitive-behavioral therapy: behavioral activation and mindfulness-based cognitive therapy. Curr Psychiatry Rep 2009; 11:453.
* Warden D, Trivedi MH, Wisniewski SR, et al. Predictors of attrition during initial (citalopram) treatment for depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164:1189.
* Qaseem A, Snow V, Denberg TD, et al. Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 149:725.
* Thase ME. The small specific effects of antidepressants in clinical trials: what do they mean to psychiatrists? Curr Psychiatry Rep 2011; 13:476.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Lam RW, McIntosh D, Wang J, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 1. Disease Burden and Principles of Care. Can J Psychiatry 2016; 61:510.
* Management of Major Depressive Disorder Work Group. VA/DoD Clinical Practice Guideline: Management of Major Depressive Disorder. US Government Printing Office; US Department of Veterans Affairs and US Department of Defense, Washington, DC 2022.
* McIntyre RS. When should you move beyond first-line therapy for depression? J Clin Psychiatry 2010; 71 Suppl 1:16.
* Malhi GS, Hitching R, Berk M, et al. Pharmacological management of unipolar depression. Acta Psychiatr Scand Suppl 2013; :6.
* Zhu M, Hong RH, Yang T, et al. The Efficacy of Measurement-Based Care for Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Knaup C, Koesters M, Schoefer D, et al. Effect of feedback of treatment outcome in specialist mental healthcare: meta-analysis. Br J Psychiatry 2009; 195:15.
* Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16:606.
* Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: A new depression and diagnostic severity measure. Psychiatr Ann 2002; 32:509.
* Löwe B, Unützer J, Callahan CM, et al. Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Med Care 2004; 42:1194.
* Löwe B, Kroenke K, Herzog W, Gräfe K. Measuring depression outcome with a brief self-report instrument: sensitivity to change of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9). J Affect Disord 2004; 81:61.
* Katon W, Robinson P, Von Korff M, et al. A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:924.
* Katon WJ, Von Korff M, Lin EH, et al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:1042.
* Katon W, Von Korff M, Lin E, et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care. JAMA 1995; 273:1026.
* Katon W, Von Korff M, Lin E, et al. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized trial. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1109.
* Archer J, Bower P, Gilbody S, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD006525.
* Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K, et al. Community-integrated home-based depression treatment in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1569.
* Simon GE, Ludman EJ. Should mental health interventions be locally grown or factory-farmed? Am J Psychiatry 2013; 170:362.
* Katon W, Unützer J, Wells K, Jones L. Collaborative depression care: history, evolution and ways to enhance dissemination and sustainability. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32:456.
* Ekers D, Murphy R, Archer J, et al. Nurse-delivered collaborative care for depression and long-term physical conditions: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2013; 149:14.
* Coventry P, Lovell K, Dickens C, et al. Integrated primary care for patients with mental and physical multimorbidity: cluster randomised controlled trial of collaborative care for patients with depression comorbid with diabetes or cardiovascular disease. BMJ 2015; 350:h638.
* Lagomasino IT, Dwight-Johnson M, Green JM, et al. Effectiveness of Collaborative Care for Depression in Public-Sector Primary Care Clinics Serving Latinos. Psychiatr Serv 2017; 68:353.
* Balasubramanian BA, Cohen DJ, Jetelina KK, et al. Outcomes of Integrated Behavioral Health with Primary Care. J Am Board Fam Med 2017; 30:130.
* Gilbody S, Bower P, Fletcher J, et al. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006; 166:2314.
* Sighinolfi C, Nespeca C, Menchetti M, et al. Collaborative care for depression in European countries: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2014; 77:247.
* Husain MI, Nigah Z, Ansari SUH, et al. Measurement-Based Care to Enhance Antidepressant Treatment Outcomes in Major Depressive Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2025; 8:e2529427.
* Ko W, Jeong H, Yim HW, Lee SY. Collaborative care interventions to reduce suicidal behavior among patients with depression or at risk of suicide in primary-care settings: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2025; 374:141.
* González de León B, Del Pino-Sedeño T, Serrano-Pérez P, et al. Effectiveness of interventions to improve medication adherence in adults with depressive disorders: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2022; 22:487.
* Bao Y, Druss BG, Jung HY, et al. Unpacking Collaborative Care for Depression: Examining Two Essential Tasks for Implementation. Psychiatr Serv 2016; 67:418.
* Dobscha SK, Corson K, Hickam DH, et al. Depression decision support in primary care: a cluster randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145:477.
* Watson LC, Amick HR, Gaynes BN, et al. Practice-based interventions addressing concomitant depression and chronic medical conditions in the primary care setting: a systematic review and meta-analysis. J Prim Care Community Health 2013; 4:294.
* Pence BW, Gaynes BN, Adams JL, et al. The effect of antidepressant treatment on HIV and depression outcomes: results from a randomized trial. AIDS 2015; 29:1975.
* Panagioti M, Bower P, Kontopantelis E, et al. Association Between Chronic Physical Conditions and the Effectiveness of Collaborative Care for Depression: An Individual Participant Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2016; 73:978.
* Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, et al. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010; 363:2611.
* Richardson LP, Ludman E, McCauley E, et al. Collaborative care for adolescents with depression in primary care: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:809.
* Engel CC, Jaycox LH, Freed MC, et al. Centrally Assisted Collaborative Telecare for Posttraumatic Stress Disorder and Depression Among Military Personnel Attending Primary Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2016; 176:948.
* Melville JL, Reed SD, Russo J, et al. Improving care for depression in obstetrics and gynecology: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014; 123:1237.
* Grote NK, Katon WJ, Russo JE, et al. COLLABORATIVE CARE FOR PERINATAL DEPRESSION IN SOCIOECONOMICALLY DISADVANTAGED WOMEN: A RANDOMIZED TRIAL. Depress Anxiety 2015; 32:821.
* Steel JL, Geller DA, Kim KH, et al. Web-based collaborative care intervention to manage cancer-related symptoms in the palliative care setting. Cancer 2016; 122:1270.
* Atlantis E, Fahey P, Foster J. Collaborative care for comorbid depression and diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014; 4:e004706.
* Ali MK, Chwastiak L, Poongothai S, et al. Effect of a Collaborative Care Model on Depressive Symptoms and Glycated Hemoglobin, Blood Pressure, and Serum Cholesterol Among Patients With Depression and Diabetes in India: The INDEPENDENT Randomized Clinical Trial. JAMA 2020; 324:651.
* Fortney JC, Pyne JM, Mouden SB, et al. Practice-based versus telemedicine-based collaborative care for depression in rural federally qualified health centers: a pragmatic randomized comparative effectiveness trial. Am J Psychiatry 2013; 170:414.
* Simon GE, Ralston JD, Savarino J, et al. Randomized trial of depression follow-up care by online messaging. J Gen Intern Med 2011; 26:698.
* Schiller CE, Prim J, Bauer AE, et al. Efficacy of Virtual Care for Depressive Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. JMIR Ment Health 2023; 10:e38955.
* Cuijpers P, van Straten A, Schuurmans J, et al. Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2010; 30:51.
* Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME, et al. Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:14293.
* Kriston L, von Wolff A, Westphal A, et al. Efficacy and acceptability of acute treatments for persistent depressive disorder: a network meta-analysis. Depress Anxiety 2014; 31:621.
* von Wolff A, Hölzel LP, Westphal A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2013; 144:7.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Suppes T, Silva R, Cucchiaro J, et al. Lurasidone for the Treatment of Major Depressive Disorder With Mixed Features: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Am J Psychiatry 2016; 173:400.Topic 1725 Version 104.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи]]

  - [[Тяжёлая депрессия у взрослых — эпидемиология]]